医疗核心制度缩_核心医疗制度

2020-02-28 章程规章制度下载本文

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一病例讨论制度

范、操作常规。

说明去向及联系方法。听班医师可住家中，但须通讯畅通，(一)疑难、危重病例讨论制度

1、疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是提高各级医师诊疗水平的重要手段。

2、凡人院1周以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。

3、凡遇疑难、危重病例，由科主任或副主任医师主持，本科室医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导参加或者由医疗管理处组织全院进行讨论。

4、讨论前由经治医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经治医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由主治医师负责记录和登记，科

主任或主持人审阅签字。(二)术前病例讨论

1、对重大、疑难、高危人群及新开展的甲、乙类手术，必须进行术前讨论。

2、由科主任或副主任医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。

3、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论依据，最后达到意见统一，并明确作出结论，制订出手术方案、术后观察事项、护理要求。

4、讨论情况记人病历，且须填写《手术审批表》。(三)死亡病例讨论

1、凡死亡病例，一般应于患者死亡后一周内召开。

2、特殊病例应及时讨论(涉及纠纷等案件的死亡病例必须在6小时内完成讨论)。尸检病例，可以待病理报告后进行，但不迟于两周，由科主任主持，有关人员参加，必要时请医疗管理处派人参加。，3、死亡病例讨论的程序：(1)讨论前经治医师必须完成病历的其他内容；(2)讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因等；(3)讨论内容应包括：病历书写、医患沟通、诊断、治疗、死亡原因、应吸取的经验教训等。

4、讨论情况按发言人分述记人病历专用记录，同时记录在病区专用死亡讨论记录本，科主任或主持人审阅签字。

二会诊制度

(一)医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

(二)急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，必须随请随到，最迟应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。

(三)科内会诊，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任负责组织和召集。会诊时由床位主治医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

(四)科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主治医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时床位主治医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录，普通会诊单必须由主治医师以上医师审签。(五)全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医疗管理处同意。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医疗管理处，由医疗管理处通知有关科室人员参加。会诊时由医疗管理处或申请会诊科室主任主持召开，应力求统一明确诊治意见。床位主治医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记人病程记录。(六)院外会诊：

1、外出会诊的专家必须是我院聘用的副主任医师职称以上人员。

2、邀请方须持有加盖邀请医疗机构公章的会诊单或会诊单传真件到医疗管理处办理会诊手续。

3、医疗管理处接到会诊邀请后，在不影响我院正常业务工作和医疗安全的前提下，应及时安排专家会诊。影响正常工作但情况特殊者需经业务院长批准。处理医疗纠纷期间医疗管理处不得安排相关人员外出会诊。

4、专家须接到医疗管理处通知或见到加盖医疗管理处公章的会诊单后方可外出会诊。无邀请方会诊单，医疗管理处原则上不得办理会诊手续。

5、特殊情况或紧急会诊来不及办理会诊手续的，可由业务院长、医疗管理处、院总值班通知专家前往会诊，但事后2个工作日内，会诊专家须到医疗管理处补办书面会诊手续。

6、医疗管理处有权拒绝超出被邀请专家执业范围的会诊邀请；有权拒绝邀请方不符合规定或未经批准的手术的会诊邀请。

7、专家在与医疗管理处确认具体会诊时间时，以不影响本科室工作为前提(包括周末)，紧急会诊应妥善安排好科室工作。

8、专家外出会诊应严格执行卫生管理法律、法规和诊疗规

1三首院首科首诊负责制度

(一)门急诊及病房实行首院、首科、首诊负责制度，首院首诊负责是指初次接诊的医院、医师(首诊医师)对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

(二)病人在医院门急诊挂号(不管是否接受过预诊台分诊)，到达目的科室后，首诊医师都应该热情接诊，并按规范书写门急诊病历及进行诊疗工作。

(三)首诊医师在接诊后发现病人所述病症与本科无关或需他科会诊，应完成门急诊病历上的书写，注明有关注意事项，后请有关科室会诊，并向病人讲明原因，指导就医路线。如遇重症病人或行动不便的病人可请会诊医师到诊室或床边进行会诊。

(四)、首诊医师认为病人病情危重需转其他科室治疗时，应负责联系有关科室，呼请轮椅或担架护送。

(五)、首诊医师认为病人病情需转外院诊治，原则上要先请本科专业主任或相关专业医师会诊后再作决定。对于危重症病人转院要报医疗管理处或总值班备案，并向病人讲明转院原因，注意途中安全，必要时可协助联系“120”急救中心专用车转运病人。

(六)、临床医师在接诊需会诊、转科、转院病人后，如果不书写首诊病历或让病人退号，都视作推诿病人，按违反首诊负责制处理。发生不良后果的需按规定予以行政、经济处罚，情况严重的追究法律责任

四、危重病人抢救、报告和登记制度

(一)各临床科室、放射影像科、功能科室、内窥镜室应按照有关规定配齐抢救药品和抢救器材。临床科室必须备有抢救车，所有抢救设备和器材应处于临战状态。所有抢救药品和器材有专人负责。

(二)危重病人抢救工作应由主治医师以上人员组织，重大抢救应由科主任、护士长、医疗管理处或院领导组织参加。所有参加抢救人员要听从指挥，分工协作，严肃认真。

(三)抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时按规定组织会诊，迅速予以解决。一切抢救工作要做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。

(四)医护要密切配合，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。

(五)各种急救药物的安瓿、输血袋、输液空瓶等用完后要集中放在一起，以便查对。

(六)抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。

(七)对新人院或病情突变的危重病人应及时向主诊汇报，必要时向科主任及医疗管理处报告，并填写《病重通知单》或《病危通知单》。

(八)床位(或值班)医师对病危病人的病情应立即、随时向病人家属交代，详细介绍病情发展规律和趋势、已采取和即将采取的抢救措施、可能的转归等，以取得病人家属的理解。

(九)医师根据病情开具《病危通知单》，内容包括病人姓名、年龄、性别、住院号、床号、病危通知时间、简要病情、目前治疗及进一步治疗方案、病危通知医师和家属签名。《病危通知单》一式三份，一份交病人家属，一份贴病案(特殊检查报告粘贴单)，一份及时报医疗管理处。

(十)病危病人每天应有主治医师以上人员查房。主任根据需要随时查房，及时组织科内或全院相关医师进行病例讨论，制定恰当的诊治抢救方案。床位(或值班)医师按江苏省卫生厅《病历书写规范》要求随时做好各种记录并注明抢救时间。

(十一)科室要做好对危重病人的登记工作，对本科室的危重病人要登记在《危重病人登记本》上，重点记录病人的姓名、年龄、性别、住院号、诊断、抢救日期、抢救方案及转归。

(十二)病区对危重病人抢救告一段落后，将抢救结果及时报告医疗管理处。

(十三)凡急需手术治疗的危重病人，其家属或单位无人在场时，应征得医疗管理处、总值班或院领导同意后及时手术，并尽快通知家属或单位。有行为能力者需有病人本人签名，必要时医疗管理处、总值班或院领导同意后进行。

五医生交接班制度

(一)病区值班各专科需设听班。值班人员必须为取得医师资格的执业医师。进修医师(须取得医师资格)值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

(二)病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作，并将交接班内容填写在病区交接班本上。(三)对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有须处理事项，及时向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

(四)值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，以及院内急会诊工作，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示上级医师。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医疗管理处。(五)值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要必须离开病区时，必须向值班护士接到请求电话时应立即到达。

(六)每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向床位主治医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

六、三级医师查房制度

(一)医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

(二)主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周2次；主治医师查房每日1次；住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

(三)对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)或科主任临时检查患者。

(四)对新人院患者，住院医师应在当日当班时间内查看患者，做出初步处理及诊疗计划，必要时及时请上级医师查房；主治医师应在次日(包括节假日)查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

(五)查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。(六)查房内容：

1、住院医师查房，要求重点巡视急、危、重、疑难、待诊断、新人院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新人院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果；请示主任、副主任医师后，可以决定患者出院、转院。

3、主任医师(副主任医师)查房，要解决疑难病例及问题；审查对新人院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

七、保护性医疗制度

(一)医务人员要为病人严守秘密，不向他人泄漏病人陈述的隐私．不准将病人的秘密作为谈笑的资料。．(二)如实告知病人病情，可能对病人产生不利影响时，应先征求病人家属意见，由家属决定是否如实告之病人，但事先家属必须取得病人的授权委托。

(三)为教学工作需要，进行现场示教时，或者在病人清醒的情况下手术时，不应该泄漏病人不应该了解的情况。(四)讨论病例或会诊时，未经科主任允许，不应在病人或亲友在场的情况下进行。

(五)对无意中了解到自己病情的身患重症或不治之症的病人，要密切观察，除做好思想工作之外，对有轻生念头的病人要特别警惕，并及时向科主任、护士长报告，防止发生意外。

(六)医护人员不得在病人面前谈论不利于治疗的问题，也不得谈论医疗差错、医疗事故，以免对病人产生不良刺激。医院内部的矛盾，治疗存在的分歧意见，不得在病人及其亲友面前泄漏。更不允许利用病人去打击报复其他人员。

(七)医技科室在为病人检查时，发现病情不得随意告诉病人。病情及诊断应由床位主治医师向病人或亲友介绍。(八)本院其他工作人员不得借工作之便私自查看或复印病案及其他医疗资料，需要询问治疗经过需经床位主治医师同意。

(九)抢救病人时，抢救室的门必须关上。家属、亲友及其他人员不宜留在现场。

(十)工作环境内或工作中不得嬉笑打闹，以免对病人产生不良影响

八、医疗缺陷报告制度及医疗纠纷预警报告击制度

(一)有下列情形者需报告

1、在实施诊疗过程中，病员出现不良反应；

2、诊疗操作中出现特殊情况，病员病情突然变化，出现非预料中的症状或体征；

3、手术后出现与麻醉或手术有关的并发症或需再次手术的；

4、患者突然意外死亡；

5、发生院内感染情况；

6、药物损害事件、医用材料不良反应；

7、可能引发医疗纠纷的医疗事件；

8、住院时间长、费用较高，或长期诊治仍未治愈者；

9、其他情况。(二)汇报程序

采用逐级汇报办法，当发生上述情形时，由当事医生主诊医师科主任，重大事项汇报到医疗管理处。非正常工作日发生的医疗意外或突发事件，要及时向总值班

手术过程中出现的医疗意外或突发事件，手术室护士长、麻醉科主任有责任及时召唤手术医师所在主诊医师、科室主任，并及时向医疗管理处报告。

医疗管理处接报告后应进行调查、核实，并妥善处理，必要时按预案向上一级报告或处理，建立档案，作追踪观察。

九、知情同意制度

(一)切实提高思想认识

《医疗事故处理条例》规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将病人的病情、医疗措施和医疗风险等如实告知病人，及时解答其咨询。”知情同意的意义在于尊重病人的权利，遵循科学的原则，体现医患关系的平等特性。医务人员应当很好地重视和运用告知，减少医疗争议，既能保护病人的利益，也维护医疗机构和医务人员的合法权益。医务人员至少应从两个方面认识知情同意的重要性：第一，告知是法定义务；第二，通过告知实现一定程度的自我保护。

(二)告知实施的具体项目和对象

1、履行书面知情、同意手续，可由病人本人或直系亲属(病人神志清楚时必须有授权委托书)具体实施；如前述对象不能履行时，也可由病人其他近亲属或病人所在单位、居民委员会指定人员实施。

2、实施下列诊疗项目时，操作者在不违反保护性医疗制度的前提下，医务人员必须向病人或(和)上述所列人员详细介绍病情诊断、治疗、预后等情况，在知情同意并履行签字手续后，方可实施操作。

①各类手术、有创检查、治疗、人院须知；②人院时知情同意书和住院期间医患沟通备忘录；③术前谈话；④麻醉前谈话；⑤危重病人通知书；⑥输血同意书；⑦保险病人用自费药或大型仪器前；⑧有创检查前；⑨术中需要扩大手术范围；⑩改变手术方式或切除功能性器官时；11重大手术或新的手术方式前或破坏性手术前。12应用实验性技术、药物、材料前；13放、化疗前谈话；14各类医疗美容整形治疗；15自动出院前；16其他需要告知患方并获同意之处。

(三)履行知情同意手续的注意事项

1、实施本规定的各种检查、治疗，操作者(手术者)必须具有技术操作权限，并应在操作前亲自向告知对象详细交代病情和实施具体检查、治疗的主要目的，以及可能的并发症和意外等情况。

2、告知后由病人签署同意书。病人不具备完全民事行为能力时，由其法定监护人签字；病人因其他原因不能或不宜签字时，由其直系亲属或其他关系人签字，但必须由病人授权委托，并签署《授权委托书》。

3、医疗美容必须由病人本人签字。

4、使用血液及血液制品前，经治医师应对病人或其亲属进行输血风险教育，详细交代使用血液及血液制品可能发生的血源传播性疾病、输血反应等情况，在其知情同意并签署《输血治疗同意书》后，方可使用血液及血液制品。

5、进行临床实验性治疗前，医务人员应如实向病人或其亲属所进行的治疗属于临床实验性治疗。在病人或亲属知情同意，并同意书后，方可实施。

十、查对制度

(一)临床查对制度

1、开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)以及相关信息资料，加以核实。

2、执行医嘱时应进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。同时应检查药品的质量和有效期，注意药物配伍禁忌，询问有无过敏史。

3、抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。

4、采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符，质量与检查要求相符，在规定的时限内及时遭检。(二)输血查对制度

1、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，核对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型和诊断，采样。

2、医护人员或者专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科时，双方进行逐项核对。

3、输血科交叉配血要逐项核对输血申请单、受血者和供血样，复查受血者和供血者AB0血型(正、反定型)，并常规检查患者Rh(D)血型(急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外)，正确无误时进行交叉配血。

4、输血科两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对，一人时，操作完毕后自己复核，准确无误后填写配血试验结果。

5、配血合格后，由医护人员到输血科取血，取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

6、血袋有下列情况之一的，一律不得发出：标签破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。

7、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。

8、输血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合2

标准的输血器进行输血。(三)手术查对制度

1、手术前接病员时应根据手术通知单与病历资料一起查对病的姓名、性别、科别、床号、诊断、手术名称和术前用药、术中备用的殊药品或者特殊耗材等。

2、手术前手术医师、护士、麻醉师应再次查对病员的姓名、诊断，手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3、手术中切除病灶或器官时，应再次核实，确认无误后方可实切除手术。

4、术中输血遵照输血查对制度执行，术中用药遵照临床用药查制度执行。

5、凡进行体腔或者深部组织手术，应在术前与缝合前清点所有辅料和器械数，由手术护士签字确认。

6、术中切除或者留取的标本应与标签、病历、病理申请单一同核对姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等基本信息以及标本的名称、部位、数量，及时送检。

7、术后病员送回复苏室、病室或者监护室时，交接双方应再次对病员的基本信息、生命体征、用药情况进行查对交接。’

(四)发药查对制度

1、药学人员调剂处方前应对处方用药的适宜性进行查对审核：对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法；剂型与给药途径；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌等。

2、药学人员调剂处方时应做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

3、药学人员对麻醉，精神药品处方的查对处方的颜色是否正确，处方内容是否齐全，处方剂量是否超限，处方与病历是否相符，处方医师是否具备麻醉处方权。

(五)检验科

1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量

3、检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的，结果。

5、发报告时，查对科别、病房。(六)病理科

1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量。

3、诊断时，查对编号、标本种类，临床诊断、病理诊断。

(七)放射科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病房。(八)针灸理疗科

1、各科治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、皮肤。

2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针的数量和有无断针。(九)供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。*

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。(十)特殊检查室(心电图、脑电图、超声波)。

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、病房。

十一、医嘱制度

(一)医嘱一般在上班以后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。(二)医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得不下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士须复述一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病就开医嘱的草率作风。

(三)护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

(四)凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班录上注明。

(五)医师无医嘱时，护士一般不得给病人做对症处理。但遇抢危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

十二、请示报告制度

凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：

(一)严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时；

(二)凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；(三)紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；(四)发生医疗事故或严重差错，损坏和丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；

(五)收到涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；

(六)重大经济开支报批时；

(七)增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；(八)工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时

(九)参加院外学习，接受来院进修人员等。

十三、医患沟通制度

(一)医患沟通制度基础在于谈话沟通，实行规范的谈话制度，医务人员与患者或家属进行面对面的语言交流。同时要做好谈话的各项书面文书记录工作，及时填写医患沟通谈话文书并签名到位，与病历一起归档备案。

(二)医患沟通的主体应是临床医生和科主任，具体谈话人为床位医师，科主任负责督促检查科室各级医师执行谈话制度的落实情况。

(三)医患沟通的对象是患者本人(如非患者本人须有授权委托书)，包括各种新人院病人；病情发生变化、修正治疗方案的病人；术前、术后及做各种特殊治疗的病人；急、危、重症病人或家属；出院前病人。

(四)医患沟通的内容主要是病情的诊断、治疗方案，病情变化，疗过程中可能出现的各种副作用、意外等，治疗进展和康复的注意项；医保、农保病人及离休干部用自费药品或自费检查；出院嘱咐。患者或家属的意见和建议，患者或家属想要了解的问题。同时了解病的心理活动，饮食、服药及经济状况等内容。

(五)医患沟通的方法，主要是两个技巧：倾听，多听患者或家属几句；介绍，多对患者或家属说几句。三个掌握：掌握患者的病情、检结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况；掌握患者及家属的社会理状况。四个留意：留意沟通对象的情绪状态；留意沟通对象的受教程度及对沟通的感受；留意沟通对象对疾病的认知程度和对病情转的期望值；留意自己的情况反应，学会自我控制。五个避免：避免强沟通对象即时接受事实；避免使用易刺激对方情绪的语气和语言；免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变对方的观点)免压抑对方的情绪。在医患沟通过程中，要根据病人病情的轻重，复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医务人员沟通。根据病人或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。对已经发生或有发生纠纷的苗头，要重点沟通。

(六)严禁择期手术的麻醉术前谈话和手术前谈话及签字在手术当日或在手术室门前进行，术中发现与术前评估不十分吻合，需要更改手术方案，而术前谈话又未涉及到时，须立即通知病人家属，征得其知情同意并重新签字方可继续手术。

十四、三级医师负责制度

(一)在临床科室的整个医疗过程中，必须履行三级医师负责制，逐级负责，逐级请示。

(二)三级医师负责制体现在查房、急诊值班、抢救、解决疑难问题、医疗文件书写、质量管理等方面。

(三)在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。

(四)下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请示，主观臆断造成的不良后果由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看患者即做出不切实际的处理，所造成的不良后果由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误治疗，造成的不良后果由下级医师负责。

(五)若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍要执行上级医师的决定，事后可再与上级医师进行学术探讨。

十五、技术准人制度

(一)开展新项目必须符合医疗卫生法律法规、部门规章及诊疗护理规范。

(二)科室应提交拟开展新项目的临床意义、项目的必要性、该项目的国内外发展水平及动向。

(三)对新开展的医疗技术建立档案资料，包括申请、审批、实施及监控情况的记录等。

(四)对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价，并有相应的文字记录资料。