公共卫生立法与医疗卫生制度改革_基层医疗卫生制度改革
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公共卫生立法与医疗卫生制度改革 来源： 作者：胡飞跃
医疗体制改革在走向法制化的过程中，需要通过立法，明确各级、各类医疗机构的定位，即属于国立、地方公立、营利性医院中的哪一种形式，定位明确之后，相应的产权、劳资关系和运行机制等涉及医院管理体制方面的诸问题，也就清楚了我国是社会主义国家，实现人人享有最基本的医疗卫生服务，提高全民健康水平，确保经济社会的可持续发展是我国卫生事业的根本目标。为了实现这个根本目标，首先需要明确医疗卫生基本制度。医疗卫生基本制度应包括以下几个方面的内容：医疗卫生服务与提供医疗卫生服务的机构、人员，医疗卫生资源的分配与医疗保险，卫生执法与食品药品的监督管理。因此，要确立医疗卫生基本制度就会涉及以下三方面内容：第一，医疗卫生服务应当按照什么标准、由谁、通过什么机制、如何提供？怎样才能确保医疗卫生服务质量与符合医学伦理标准？第二，医疗卫生服务的相关费用，由谁来负担，如何负担？第三，卫生执法与食品药品的监督管理，由谁、通过什么机制、如何有效地实施？医疗卫生资源的分配医疗卫生服务应当包括公共卫生与医疗服务这两方面：在公共卫生服务方面，需要建立与完善各级疾病预防控制中心、社区卫生服务中心(站)与卫生院分级管理的机制。在医疗服务方面，建立与完善各种不同规模的中医、专科和综合性医院，以及社区医院、乡镇医院等各级各类医疗机构，根据其专业上的分类与公益性程度的不同进行相应的定位，明确其管理机制。合格的医疗服务首先应当符合技术质量方面的要求与医学伦理的标准，因此，医疗服务的标准化与规范化是提供合格的医疗服务的前提。在医疗卫生资源分配方面，要遵循保障基本医疗卫生服务，针对重大、复杂的长期疾病和特困人群医疗费补助优先，医疗保险与社会救助相结合的原则。中央政府要保障最低限度的公共卫生服务资源的提供，各级地方政府也需要确定医疗卫生事业经费在各自的财政预算中所占的最低比例。同时，也可以根据当地的实际情况采取由政府增加医疗卫生资源的投入，个人可以根据各自的实力合理地利用民间的保险等多种形式与层次的医疗保险。也就是说，基本的医疗卫生服务由政府负担，在此基础上，较高的医疗服务所需费用，由个人、单位、政府这三者按照一定比例负担，针对此外的一些更高水平的医疗服务所需费用，由个人通过加入民间医疗保险的方式自己负担。从而，最终解决中央政府与地方政府之间，政府与个人之间，在医疗卫生费用中的负担比例问题。
医保与社保密切相关在医疗保险制度方面，从维护社会的稳定，实现可持续发展以及社会成员为保障健康与生活质量所形成的需求，确定每个人要得到较高的医疗服务时，个人、单位、政府各自所应分担的医疗费用的合理比例，同时，这个比例要符合公平与正义的原则。因此，对现有的以城市职工基本医疗保险为中心的城市医疗保险，以及正在一些地方进行试点的农村新型合作医疗制度，需要进行全面的评估，进一步加快以实现人人享有最基本的医疗卫生服务为基础的、提供各种可选择的医疗服务为目标的、公平合理的医疗保险制度建设。其实，在城市与农村地区采取不同的医疗保险制度，这个问题涉及我国医疗保险制度的整体思路。也就是我国医疗保险制度到底是以覆盖全体成员为目标，还是以覆盖部分成员为目标。如果是以全体成员为目标，那么其中付不起保险费的人怎么办？如果是以部分成员为目标，那么没有医疗保险的人怎么办？其中，特别是涉及社会弱势群体的医疗保障问题，因此，医疗保险制度与社会保障、社会救助体系密切相关。
在我国，提高城市社区医疗卫生服务与农村医疗卫生服务的效率，降低医疗卫生服务的成本，首先要明确以预防为主，医疗为辅的方针，应当将卫生基本知识的宣传与教育，疾病的预防，常用药的使用与管理，作为城市社区医疗卫生服务与农村医疗卫生服务的工作重点。因此，新型农村合作医疗经费使用，应当更多地用在疾病的预防与早期治疗，农村卫生室的建立与维护方面。
公共卫生立法与医疗卫生制度改革
以立法明确医疗机构定位在医疗方面，目前，我国正面临着医疗体制改革的问题，不同层次的医疗机构的定位与管理体制已经成为了医疗体制改革过程中的核心问题。其中，特别是关于公立和私立，营利和非营利，这些与医疗机构的性质与定位直接相关的问题，已成为医疗体制改革的焦点之一。因此，中央政府和各级地方政府在充分地认识各自职责的基础上，如何明确各种医院的定位与管理机制，规划各种层次的国立医院、地方公立医院、营利医院之间的合理比例、规模与配置，确保国立医院、地方公立医院的有效运转与医疗卫生事业的可持续发展是政府履行其职责的重要组成部分。明确公立医院的定位，就是要明确政府对医疗机构管理的参与程度，具有高度医疗技术的大学或者医科大学的附属医院，应当作为国立医院。处理突发性公共卫生事件所需的传染病医院、急救中心、血站、县级以上卫生行政部门直属的综合性医院、中医院、精神病医院、妇幼保健院、红十字会医院、街道地段医院与社区卫生院等具有较高公益性质的医院，应当作为地方公立医院。对于国立医院和地方公立医院，政府应当提供相对应的财政支持与补助，提供有利其发展的优惠政策。民营的医院应当作为营利性质的医院，通过利用民间的资源向社会提供服务质量更高的，可供选择的医疗服务，这些医疗服务是可以完全适用市场经济的原理。因此，从医院的性质、公益性的高低，对社会所应承当的职责与任务及其贡献的大小，来决定医院应当享受的优惠政策的幅度，应当得到的财政支持与补贴的幅度是公平合理的。当然，在医疗卫生服务的价格体系方面，也应当相应体现政府定价、政府指导价和自主定价的不同作用。
按照以上的原则，医疗体制改革在走向法制化的过程中，需要通过立法，明确各级、各类医疗机构的定位，即属于国立、地方公立、营利性医院中的哪一种形式，定位明确之后，相应的产权、劳资关系和运行机制等涉及医院管理体制方面的诸问题，也就清楚了。卫生执法
与食品药品监督管理在对医疗卫生执法与药品的审批、质量控制和食品药品安全性的监督管理方面，首先是应当按照医疗与卫生服务的客观规律和特点，明确医疗卫生执法与食品药品监督管理之间的相互关系，将公共卫生和医疗服务的监督管理，对药品的审批、生产质量和食品药品安全性的监督管理，纳入到整个大的卫生行政范围之内。其中，医疗卫生执法涉及如何规范公共卫生与医疗服务方面的内容，并且根据的是在提供医疗卫生服务过程中，涉及的有关技术标准、技术规范、规章、法规和法律。同时，对食品药品的监督管理涉及对药品的审批、生产质量和食品药品安全性，出现药品不良反应情况时的对应措施，按照相关的卫生与安全的标准、技术规范、规章、法规和法律，及时地采取有效的措施。其次，医院管理、医疗保险和医药流通这三者之间存在着非常密切的，能够相互影响的关系。特别是在现有的市场经济体制下，医院提供的医疗服务需要得到相应的报酬与评价，人们在享受医疗服务的过程中所产生的费用，除了个人负担的部分，需要通过医疗保险支付，医药流通过程中涉及的医疗器械与药品的实际价格以及相应的流通成本，最后对构成医疗卫生服务的成本有着直接影响。同时，医疗保险和医疗器械与药品的定价制度之间又存在着相互影响的关系。因此，根据医院管理、医疗保险和医药流通之间的特点，理顺相互关系对成功地实进行医疗卫生体制改革具有十分重要的意义。再次，公共卫生、医疗、卫生执法与食品药品监督管理之间，在同一个卫生行政体制下，存在着相互影响与制约的关系。因此，将公共卫生、医疗、食品药品监督管理这三个方面，全部纳入到一个大卫生行政的范围内，在国家卫生行政部门中，设立公共卫生局、医院管理局、卫生监督与食品药品管理局，同时，成立由有关部委参加的国家食品药品安全委员会和国家社会保障委员会，统筹与协调国家在食品与药品安全和社会保障方面存在的问题，具有非常重要的现实意义。
综上所述，从法律意识上进一步加强依法治国的理念，根据宪法的修正，从制度上尽快完成卫生法的立法及其相关法律与法规的配套立法工作，这对确保我国卫生事业的合法性与合理性，提高医疗卫生服务的公平与效率，保障食品药品的安全，维护公民健康，具有非常重要的指导性意义。(作者供职于中国医学科学院卫生政策与管理研究中心，从事卫生政策、卫生法、医疗保险与社会保障研究)插图/苏益
