耳鼻喉科医嘱制度_医嘱管理制度流程

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编号 YL-ZD-BJ-011

类别 医疗管理制度 生效日期

题目 医嘱制度 修改日期

耳鼻喉科医嘱制度

1、严格按照烟台山医院《医嘱制度》的有关规定执行。

2、书写要求

⑴医嘱可用汉字、拉丁文或英文书写，后二者仅限于国际通用的缩写字母，如tid（每日三次）、q4h(每4小时一次)、im（肌肉注射）、iv(静脉注射)等。

⑵用完整药名或规定的缩写药名，不得自编药名缩写，不得书写化学分子式如KCL，FeSO4；要注明药物剂型、剂量、浓度、用法，对未标明剂量的药物应写明××片、××丸、××毫升。

⑶固体药物以克为计量单位时，“克”可以省略，其余计量单位不可省略。⑷单组药物的书写字体要一致，不可中英文混用。

⑸医嘱单中的日期、时间、签名等不可缺项，时间记录到分。⑹药物过敏试验及结果，应在临时医嘱中书写。

⑺医嘱不能涂改。如须更改或撤销时，临时医嘱应用红笔填“取消”字样并签名；长期医嘱应下达停止医嘱。

3、书写顺序

长期医嘱按以下顺序书写：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药途径及用法）、各种治疗措施等，检查无误后医师签名。

临时医嘱按医学指令的时间顺序书写。

4、重整医嘱：如果医嘱过多或医嘱分散，为了防止差错，应整理医嘱。在原长期医嘱下，用两条红色横线隔开，表示上面的医嘱作废，并在红线之间标注“重整医嘱”字样，按顺序整理未停止的医嘱。

5、转科和手术后，要停止转科前和术前医嘱，重新开具医嘱。在原长期医嘱下面用两条红线表示以上医嘱作废，两条红线间标明“转科医嘱”、“术后医嘱”。

6、医师应在查看患者或查房后下达医嘱，严禁不见患者下达医嘱。医嘱书写要求准确、规范。医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行。护士应认真、按时执行医嘱，对有疑问的医嘱应查清后再执行。凡需下一班执行的临时医嘱应交班，包括口头交接和书面获经批准

院长 日期

编号 YL-ZD-BJ-011

类别 医疗管理制度 生效日期

题目 医嘱制度 修改日期

交接（即在护士站黑板上书写注明）。

7、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。在抢救和手术过程中，医师需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，医师核实无误方可执行，同时有相关医护人员现场记录。医师在抢救或手术后要及时据实补记医嘱。

8、医嘱一经开出，若由于病人经济原因、病人及家属拒绝执行或其他不可抗拒的原因致无法执行的医嘱，不能写“取消”，应注明原因，并记录在病程记录中，同时请病人或家属签字。

9、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。

10、医护人员应当严格遵守医嘱制度，科室医疗质量管理小组定期对本科室医嘱执行情况进行督导检查。医嘱制度的落实执行情况将纳入科室质量考评内容，医师医嘱书写不符合要求的，科室将按《耳鼻喉科医师绩效考核实施方案》扣罚个人绩效考核分值。每月考核1次，医师单次出现问题，接受口头督促整改，连续3次出现问题，则按《耳鼻喉科医师绩效考核实施方案》扣罚个人绩效考核分值1分。因医嘱制度执行不严引发医疗纠纷或医疗事故的，应追究当事人责任。

质控员职责：履行质控员职责，严格按考核标准进行检查，每月考核1次，质控员单次质控出现问题，接受口头督促整改，连续3次出现问题，则按《耳鼻喉科医师绩效考核实施方案》扣罚个人绩效考核分值1分。

科主任职责：检查质控员工作，每月考核1次，科主任单次出现问题，接受口头督促整改，连续3次出现问题，按《耳鼻喉科医师绩效考核实施方案》扣罚个人绩效考核分值1分。

获经批准

院长 日期