郫县中医医院管理委员会工作制度_成都市郫县中医医院

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目 录

一、医疗质量管理委员会工作制度··········································2

二、护理质量管理委员会工作制度··········································4

三、病案管理委员会工作制度··················································5

四、药事管理委员会工作制度··················································7

五、输血管理委员会工作制度··················································9

六、医院感染管理委员会工作制度·········································11

七、放射诊疗管理委员会工作制度········································13

八、医院伦理委员会工作制度·················································15

九、医德医风管理委员会工作制度········································2

3一、医疗质量管理委员会工作制度

一、医疗质量管理委员会在院长直接领导下，由业务副院长直接牵头并开展工作。成员由相关科室负责人组成。

二、医疗质量管理委员会工作其主要任务：

（一）负责医院临床科室、医技科室的质量控制管理。

（二）开展全员质量教育，努力提高全体医护人员的质量意识，对全院医疗质量实行目标管理，责任到人。

（三）负责草拟、制定和修改医院质量控制管理方案，定期召开全院医疗质量控制工作会议，制定和修改各种质量考核标准。

（四）在科室检查中，按规定表格，现场对发现和存在的问题进行笔录，并提出改正和切实可行的意见，以便下次复查和改进工作。

（五）根据医院及科室的具体情况制定相应的奖惩方案。

（六）认真做好调查研究，做好医疗质量分析，发现医疗质量管理上存在的问题和隐患，及时加以纠正，采取行之有效的改进措施，防患于未然。

三、工作形式：

（一）科主任主动领导本科职工，在开展日常业务工作的同时，配合医疗质量管理工作的进行，不能消极地等待，二、护理质量管理委员会工作制度

一、医院护理质量管理委员会，由分管院长、护理部主 任以及全院护士长组成，在分管院长的领导下，开展全院护理质量管理的监督、检查、指导、质询工作。

二、委员会协作院领导和护理部进行质量管理，协助护理部制定和完善各项护理质量控制标准，发展问题，提出改进计划并实施。

三、定期展开护理质量分析会，研究提高护理质量的办法，提出改进工作意见。

四、对护理工作出现的差错和严重问题进行审定。

五、实行护理部、科室二级网络质量管理，科室质检小组每周检查一次，护理部每月检查一次，并有记录。

六、将质量检查结果及时反馈给当事人，并以质控简报形式反馈给科室。

七、科室根据存在的问题和反馈意见进行改进，护理部并将进行督查，已达到持续改进的目的。

八、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。护理质量管理委员会工作职责：

一、在分管院长领导下，建立护理部一科室护士长负责制的护理管理体制，发展护理质量管理工作，监督护理核心

二、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议；每月召开一次会议，研究解决存在的问题，并及时向各科反馈；每季度召开一次全院性会议，对各种病案进行点评。

三、制订本院病案管理制度，审定全院医用表格的式样，并监督实施。组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。

四、在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。

五、定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。病案管理委员会职责：

1.贯彻执行卫生主管部门有关病案的书写、管理规范，制定医院病案管理工作制度，审核申报新病案内容、项目、格式的报告。

2.监督病案管理制度及医院决议的实施，针对病历书写、病案管理存在的问题，制定解决方案。

3.定期组织各种形式的病案书写质量检查，及时发现并解决医院病案管理工作中存在的问题，不定期进行病案点评。

4.组织与病历书写有关的教育培训，不断提高全院医务

情况。

（六）对医护、药剂人员用药合理性进行考核。

（七）及时研究处理药疗事故、严重用药差错及其他医疗用药的重大问题。

二、药事管理委员会工作内容和方式

（一）定期或不定期组织药师查阅病历、医嘱处方，检查合理用药情况；进行处方和病历用药分析，不断提高医生用药水平。

（二）定期检查药品管理情况，特别是麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、贵重药品的使用、保管和消耗情况。及时纠正和处理滥用成瘾、积压变质等违反制度和管理不善的情况。

（三）要求药剂科对门诊和临床各科差错处方进行登记，及时转给有关科室，作为考核医生的依据之一。

（四）建立药物不良反应登记制度，按《药品不良反应监测管理办法（试行）》的规定的内容定期向药监部门报告。

（五）根据医院实际情况，由主要科室提出基本用药范围，经本委员会汇总讨论审定，确定本院的基本用药目录。根据应用情况，每两年修订一次。增删品种不超过2%。

（六）检查医院自制制剂的质量控制情况和药品检验室的检验记录、报告，了解制剂合格率。研究不合格或合格率低的原因，加强制剂生产中的质量控制，不断提高制剂质量。

时，医院成立输血管理委员会，结合我院实际制定如下工作制度：

一、输血管理委员会由业务副院长、有关院领导、医务科科长、门诊部主任、院感科科长、检验科主任、血库负责人和有关人员组成。

二、医院输血管理委员会在医院领导下工作，是医院血液及血液制品的管理和咨询机构。

三、输血管理委员会会议由委员会主任负责主持，医务科负责召集并做好会议记录。门诊部负责准备会议资料。

四、委员会的决议、决定报院长同意后生效。输血管理委员会职责：

贯彻落实国家有关临床血液管理工作的法律法规，制定院内临床合理安全输血管理制度和临床输血标准操作规程。积极推进科学、合理、有效、安全输血理念的建立，提供技术咨询和实践指导。

1.监测血液、血制品和血液替代品的安全性、有效性和可靠性，评估输血病例质量。

2.组织调查与输血有关的严重不良反应和差错，提出预防或减少、杜绝其发生的措施和方案。3.监督和检查输血科的日常业务工作。

4.开展临床合理用血的教育和培训，规范性地促进输血新技术、新方法的推广和运用。

0在分管业务副院长领导下开展工作。

（一）除各科室日常业务工作外，委员会定期组织实施并开展检查、督导工作。

（二）委员会采取现场自查与他查、总结与分析、批评与表扬、惩罚与鼓励相结合的工作式。

二、医院感染管理委员会主要工作任务：

（一）草拟、制定、修改控制院内感染规范、院内感染的措施及有关规章制度。

（二）组织讨论并决定建立感染控制的监测方法。

（三）研究院内感染现状及存在的主要问题，提出奖惩办法及控制感染改进工作的具体措施。

（四）负责对医院感染管理人员、医生和护理人员的培训和宣传教育工作。

医院感染管理委员会职责：

1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

2.根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

3.研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

一、根据卫生部《放射诊疗管理规定》、《临床技术操作规范》的有关精神，结合放射诊疗实际情况，成立科室质量保证管理小组，制定《放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细节》。

二、在分管院长领导下，建立放射科主任负责制的放射诊疗体制，发展放射诊疗质量管理工作，监督放射诊疗核心制度的落实，深化管理、服务和质量意识，预防放射诊疗事故的发生。

三、制定和修改放射诊疗质量指标体系，建立质量控制组织网络，确立质量控制方法，确保放射诊疗质量的稳定与持续发展。

四、每月对全院放射诊疗质量进行检查，严格掌握质控标准，正确评价放射诊疗工作，认真总结并量化检查结果，对存在的问题进行分析研究，提成针对性的改进措施，在全院放射诊疗管理委员会议上进行讲评，督促落实，并向分管院长汇报。

五、负责对放射诊疗管理相关人员的业务培训，提供有关技术咨询。

六、明确各级人员的岗位职责，严格“三基”培训，定期进行考核。

七、对放射诊疗缺陷、事故进行分析、讨论、鉴定，提交处理意见及改进措施。

4任。委员可根据需要有所变更。如有变动，应及时补充，以保证足够数量的委员开展工作。

（三）医院伦理委员会主任委员由院长任命。副主任委员由委员会推举产生。主任委员不在时，由副主任委员代行主任委员职权。

（四）伦理委员会成员应接受有关生命伦理学和卫生法的教育和培训，委员会应制定培训计划，以不断提升委员的素质和能力。

（五）伦理委员会设秘书1名，负责受理伦理审查项目、安排会议日程、会议记录、决议通告、档案管理及其它日常工作。

三、任务

（一）医院伦理委员会的主要任务是维护患者及医务工作者的权益，论证本院的医学伦理及生命伦理问题，开展生命伦理学普及教育活动，对涉及人体或人体标本的项目进行伦理审查和批准，并提供咨询服务。

（二）评价、论证本院开展的涉及人体试验的科学研究课题的伦理依据，贯彻知情同意原则，审查知情同意文件，对研究课题提出伦理决策的指导性建议。

（三）讨论、论证本院临床实践中遇到的生命伦理难题，提出伦理咨询意见。

（四）对本院已经实施或即将引进的医学创新技术；对已经开展或即将开展的重大医疗技术；对医务人员或病人（包括病人

6定开始直到研究终止。

1． 形式

(1)现场督察。到达研究专业科室，访视研究者和受试者，检查知情同意过程和知情同意书签署情况，检查研究是否遵循试验方案、GCP规范和伦理委员会批件的要求；

(2)听取临床试验机构年度工作总结和临床研究进展报告；

(3)根据研究方案的性质和可能发生的不良事件，在批准研究时确定的跟踪审查计划；

(4)以下情况和事件要求研究者及时向伦理委员会报告，重新审查：

A、对方案的任何修改，其可能影响受试者权利、安全和（或）福利或福利，或影响研究的实施

B、与研究实施和研究产品有关的、严重的和意外的不良事件，以及研究者、申办者和管理机构所采取的措施；

C、可能影响研究受益/风险比的任何事件或新信息。

2． 要求

(1)需做出跟踪审查决定时，法定到会人数应符合本规程的规定；

(2)跟踪审查的决定应公布并传达给申请者；

(3)凡研究暂停、提前终止，申请者应及时书面通知伦理委员会暂停、终止的原因，暂停、提前终止的研究所取得的结果的总结应递交伦理委员会；

伦理审查应遵循以下原则：

(1)对受试者的危险最小；

(2)试验危险性/受益比合适；

(3)对受试者的选择无偏向；

(4)试验前需取得书面知情同意书；

(5)保证不公开受试者的资料；

(6)受试者参加试验不受压力；

(7)保证研究者及研究条件合格

伦理审查职权范围：

伦理委员会负责审查和监督医院任何涉及人或人体标本的研究项目，包括：

(1)审查所有涉及人或人体标本、组织的研究项目是否符合伦理要求；

(2)有权要求研究人员提供或修订研究方案和知情同意文件；

(3)终止或暂停已批准的试验；

(4)审查执行中的研究项目方案及知情同意书的修订；

(5)监测已审批项目的实施；

(6)审查上报的已审批项目实施过程中发生的与研究有关及无关的不良事件。

2.伦理审批工作程序

表决制度：

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(1)协助伦理委员会主任做好各项工作；

(2)负责安排伦理委员会各委员的GCP培训及继续教育；

(3)指导伦理委员会秘书做好档案管理工作及其他日常工作；

(4)伦理委员会主任不在时,由副主任代行主任职责

委员职责：

(1)对提交审查的研究项目进行充分审查，参加伦理委员会会议并对研究项目进行讨论和评价；

(2)对伦理委员会记录进行保密；

(3)积极参加生物医学研究伦理学和生物研究的继续教育

秘书职责：

(1)负责伦理委员会的日常管理工作，并向主任委员报告；

(2)负责受理伦理审查申请材料，告知申请材料需补充的缺项；

(3)定期组织伦理委员会会议，一般每月安排1次伦理委员会会议，根据情况，必要时可增加会议次数；

(4)根据安排的会议日程通知伦理委员会委员参加会议，在会议前将审查材料提交论理委员会委员预审；

(5)负责安排会议日程以及会议记录；

(6)根据审查结果准备评审意见，提交主任委员审核签发，及时将审查决定传达给申请人；

(7)对所有批准的研究项目组织合适的跟踪审查，包括修正

2隐私与秘密。

（六）互学互尊，团结协作。正确处理同行、同事间关系。

（七）严谨求实，奋发进取。努力学习，钻研医术，精益求精，不断更新知识，提高技术水平。

二、八项行业纪律

（一）医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成办法。

（二）医疗机构的一切财务收支，应由财务部门统一管理，内部科室取消与医务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法，不准设立小金库。

（三）医务人员在医疗服务活动中，不准接受患者及亲友的红包、物品和宴请。

（四）医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益。

（五）医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。

（六）医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收费用。

（七）医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药品必须按合同采购，合理使用。

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