建设规范管理规章制度[优秀]_规章制度建设管理规范

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第一节 行为道德守则

1.救死扶伤，实行人道主义。以患者为中心，对患者一视同仁，满腔热忱，耐心细致，尊重患者隐私。努力提高工作效率，缩短患者等候报告时间。

2.遵纪守法，廉洁奉公，不以医谋私。注意维护知识产权，未经上级同意，不向外泄露本单位保密范围内的技术与资料。

3.严谨求实，一丝不苟。临床检验工作中严禁弄虚作假、编造数据与结果；严禁发假报告；不得向患者提供治疗建议。

4.严格遵守操作规程和工作制度，认真执行实验室质量管理要求；对可疑结果应重复核查，并与临床联系；不隐瞒工作中的问题和差错，以便及时纠正。

5.严守工作纪律，不迟到早退，不擅离工作岗位；上班时间不扎堆聊天，不干私活。

6.努力学习，不断掌握新理论、新技术，主动和临床联系，开展和介绍检验新技术、新项目。

7.认真执行检验科安全管理制度，防止交叉污染，注意对患者和自身的保护。

8.工作时着工作服，戴工号牌，仪表整洁，举止端庄，言行文明。9.尊重同行，团结协作，互相帮助，共同提高。

第二节 工作制度

1.在主管院长领导下，实行科主任负责制，健全科室二级管理系统，承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。坚持以患者为中心，加强医德教育及规范化培训，提高检验质量和服务质量。

2.贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床基因扩增管理办法》等有关规定。确保检验工作安全有序进行。

3.健全质量管理体系，严格过程控制，制定“质量方针”，明确“质量目标”。定期讨论存在的问题和缺陷，提出改进意见与措施。

4.检验申请单（含电子申请单）由医师逐项清楚填写，急诊检验应有特殊标志，检验申请单必须有申请医师签名和唯一标识。

5.建立标本采集、运送、签收、核查、检验、保存制度和工作流程。接收标本时，检验人员应认真检查申请单填写内容、采集的标本是否合格，如不符合要求可拒收。不能立即检验的标本，要妥善处理和保管。

6.严格检验报告授权制度和审签、发放制度，报告发出前应认真核对患者基本信息，审核检验结果，签名后发出检验报告。建立检验“危急值”报告制度，保障医疗安全。

7.使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期检查试剂质量，对检测系统进行性能验证，对检验方法学进行评价。

8.严格执行室内质量控制制度，积极参加室间质量评价活动。9.加强安全管理和防护，包括生物安全、化学危险品、防火防水等安全防护工作，完善安全管理制度并组织落实。

10.密切与临床科室的沟通和联系，听取意见和建议，改进服务质量。配合临床医疗工作，开展检验新技术和新项目，采用多种形式为临床科室提供检验信息服务。

11.制定全员在职教育计划并组织实施，有条件的科室应积极组织科研选题论证和申报工作，组织攻关，发表论文。

12.建立监督检查制度，重视信息反馈，切实抓好制度的执行和完善。

13.健全登记统计制度，对各项工作的数量和质量进行登记和统计，资料填写完整、准确，妥善保管，存放3年以上。

第三节 急诊检验制度

1.急诊检验处于医疗的第一线，是抢救急、危、重患者的重要环节。必须强调优质服务，及时准确地发出报告。

2.能提供24小时急诊检验服务。根据医院的级别和承担任务的大小，配备必要的有资质的检验人员和急诊检验设备，提高检验的质量和工作效率。

3.急诊项目设置应充分征求临床科室意见，使检验项目能够满足危急情况下诊断治疗的需求。

4.各科临床医师应根据患者病情需要，开具急诊检验申请单或电子申请单。

5.急诊常规标本由护理人员采集，脑脊液及各种穿刺液等由医师采集，标本留取后应立即送检。

6.检验人员接到急诊标本后，必须先签收并审核患者姓名、性别、年龄、住院号或门诊号、科别、床号、标本类型、标本量、容器、标识、检验目的等，然后立即进行检验并及时报告结果。对于危及生命的急症患者标本，要优先从快检查。

7.明确急诊检验报告时间，临检≤30分钟发出报告，生化及免疫项目≤2小时发出报告。

8.急诊检验完成后要及时发出报告。如为检验危急值必须立即通知经治医师，登记检验结果、联系时间和接受报告者，以备查询。

9.检验人员必须坚守岗位，如因工作需要短暂离开时，应明确告知去向。交班时要填好交班记录，对仪器运行状况和工作情况交代明确。

10.定期征求临床各科对急诊检验满意度，持续改进服务质量和检验质量。

第四节 值班制度

1.值班是指在正常上班以外的时间和法定节假日安排工作人员上班，以处理急诊检验或未完成的检验项目。

2.值班人员必须坚持岗位、履行职责。如遇特殊情况需短暂离开，应明确告示去向及联系方式。

3.值班人员负责检查各种仪器的运行状态，如有异常应立即处理；当处理有困难时，应向上级领导或有关部门报告。

4.在规定时间内完成标本检测，及时发出检验报告单。出现检验危急值时，经复核无误后立即通知临床。

5.工作期间须认真做好标本接收、仪器维护保养、室内质控、危急值报告等各项记录。6.下班前应认真填写交接班记录，交接班人须签全名以备查。如有尚待处理的工作，要向接班人员交代清楚。

7.值班人员遇到疑难问题不能解决时，应立即报告上级领导以取得指导和支持，不得回避和推诿。

8.值班人员负责门、窗、水、电、气的安全工作。

第五节 安全管理制度

1.检验科主任为科室安全负责人，负责建立安全管理制度、安全应急预案、风险评估等文件，开展安全制度与流程管理培训，定期进行安全检查，保障科室安全。

2.编写生物安全手册、操作规范和标准操作程序，对检验科生物危害进行评估；组织生物安全知识培训和考核，对检验人员授权上岗；建立工作人员健康档案；制定生物安全应急预案，定期演练。

3.建立菌种、毒株及标本管理制度，专人负责菌种、毒株管理；菌种、毒株收集、取用、处理记录完整，严格监管，定期检查。

4.制定化学危险品的管理制度及溢出与暴露的应急方案。指定专门的储存地点，专人管理，对使用情况做详细记录，相关人员熟悉制度和预案。

5.定期检查科室的用电设备、电源线路、煤气、给排水系统的安全性是否符合使用要求。对消防安全检查发现的问题，及时整改。有关人员须掌握消防安全知识与基本技能，参加消防演练。

6.制定各种传染病职业暴露后应急预案，相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。对工作人员进行职业暴露的培训及演练，有职业暴露处理登记及随访记录。

7.制定针对不同情况的消毒措施，建立标本溢洒处理流程；定期对消毒用品的有效性进行监测，相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用，保留各种消毒记录。

8.实验室废弃物、废水的处置符合要求，处理登记资料完整，定期检查整改，无污染事件发生。

9.做好实验室信息系统安全工作，防止病毒侵入和泄密。10.每天下班时，各专业组应检查水、电、气的安全，关好门窗。值班人员要做好安全保卫工作，防火、防盗和防水。

第六节 检验危急值报告制度

1.检验危急值是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医师需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则将可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

2.检验危急值报告项目和范围由医务处（科）、临床科室及检验科共同参与，根据临床需要制定，并要对危急值项目进行定期总结分析，修改、增删某些检验项目，以适应本院患者群体的需要，尤其需要关注来自急诊室、重症监护室、手术室等危重患者集中科室的标本。

3.出现检验危急值时，在确认仪器设备正常、标本合格及室内质控在控、患者信息核对无误的情况下，立即电话、短信或通过网络通知临床，并在检验危急值结果登记本上详细记录，内容包括：检验日期、患者姓名、住院号/门诊号、科室/床号、检验项目、检验结果、（复查结果）、临床联系人、联系电话、联系时间（分钟）、报告人、备注等项目。必要时应复查（相同标本相同方法再次检测）或复检（不同方法或相同方法不同标本再次检测）。

4.临床医师接到检验危急值报告后应及时记录、处置。若与临床症状不符，须关注标本的留取是否存在缺陷；如有需要，应立即重留标本进行复检。

5.操作手册中应包括危急值项目的操作规程，并对所有参与危急值检测的有关工作人员，包括医护人员进行培训。

6.检验科应该定期检查“危急值报告”工作，每年至少要有一次总结，了解临床对危急值报告的满意度，提出“危急值报告”持续改进的具体措施。

第七节 检验报告单签发制度

1.检验报告单应包含以下信息：实验室名称、唯一性编号、患者信息、标本类型、标本状态、检测项目、方法及结果、参考区间；定性结果必须以中文形式报告，不得以符号表示。

2.检验报告单还须包括标本采集时间、标本接收时间、结果报告时间以及实验室声明；检测者和审核者签全名或电子签名（急诊、节假日和特殊项目除外）。

3.报告单格式按照《病历书写规范》的要求执行；已建立计算机网络系统的检验科，可将申请单和报告单分开，格式及内容参照《病历书写规范》的要求执行。

4.检验报告必须由具有执业资格并经授权人员审核签发，必要时需经专业主管或检验医师审核；诊断性报告必须由检验医师签发。

5.实习生、进修生与见习期检验人员无报告权，需由有权限的带教老师签发；新分配毕业生见习期满后，取得执业资格，经专业主管考核合格并经检验科主任批准授权后，方可独立签发报告，并登记存档。

6.当检验结果与临床不符或有疑义时，应采取复查或复检等手段核实并保留相关的记录。

7.实验室数据至少保留3年以上。

8.检验检测过程中应采取必要措施保护和尊重患者的隐私。门、急诊检验报告单采取集中打印或自助打印方式发放。

第八节 差错和投诉处理制度

检验科须对发生的差错事故和投诉定期讨论，重大事故应立即讨论，总结经验教训，提出整改及防范措施，给予当事人批评教育或必要的处理，并立即采取挽救措施，积极做好善后工作。根据情况，向有关上级领导报告。

一、检验科差错处理制度

1.差错认定 检验报告签发后，因质量抽查或临床、患者投诉，经调查证实并由科室质量管理小组讨论认定。

2.差错定性 经调查系因违反检验科操作规程造成，属严重差错；遵守操作规程，因偶然因素失误造成，属一般差错。

3.处理办法 由科室质量管理小组讨论决定对当事人的处理意见。

二、投诉处理制度

1.投诉信息来源 检验科的服务对象通过各种途径（如上门、来信、电子邮件、电话、调查等）向院部或检验科提出服务质量、服务态度等不满的意见，或媒体的负面报道，即投诉成立。

2.投诉的受理 各专业检验人员必须认真接受服务对象以任何方式或通过医院管理层转达等形式向本科室提出的投诉，尽可能详细问明情况并做好记录，立即向本专业主管汇报。

3.投诉的处理 投诉受理后，专业主管应及时与相关负责人员联系，通过调查核实，分析研究，确定投诉性质是否为有效投诉，查明原因，有错必纠；当专业主管无法解决时必须迅速向科主任汇报，及时处理，让投诉者满意。

4.科室须定期归纳和分析投诉记录，提出改进方案，避免同类错误再次发生。

5.定期征求医患意见或建议，规范医患沟通内容、形式，增强沟通效果。

第九节 POCT质量管理制度

1.POCT项目由医务处（科）和检验科共同管理。临床科室确因工作需要开展POCT项目时，须提出书面申请，由医务处（科）和检验科审批立项。

2.供应商负责POCT操作人员培训，检验科需定期检查POCT检验工作，对存在问题提出整改措施。

3.选用的仪器，试剂和耗材等必须符合国家有关部门的规定。4.使用部门须制定POCT项目的标准操作程序，检测人员应熟悉POCT质量控制理论和具体方法，并定期对仪器进行维护、保养及校准，严禁使用过期试剂。

5.POCT项目须开展室内质控，对超出允许范围的应及时进行校准和纠正，有工作纪录；参加室间质评工作，对反馈情况认真分析并作整改和总结。

6.定期对POCT结果进行比对，包括大型仪器检测结果与各POCT点之间的对比，并明确比对的允许偏倚。

7.开展POCT的科室必须建立相关记录。包括项目验证记录、标本检测原始记录、室内质控记录、比对记录、室间质评记录、仪器使用维护校准记录，以及与质量有关的投诉和处理意见记录，所有记录和资料至少保存3年。

8.POCT出现质量问题时应暂停，并及时寻找原因进行纠正，检验科应提供帮助，同时视情况向主管领导作书面汇报。

第十节 标本采集、运送及管理制度

1.制定《标本采集手册》，对检验、医护、运送等相关人员进行教育和培训，避免由于标本采集、运送、管理等因素影响检测质量及生物安全。

2.标本采集前应告知患者注意事项，以减少因运动、过度空腹、饮食、饮酒、吸烟等因素对检验结果的影响。

3.采集时核对患者基本信息、检验项目、标本类型、容器、抗凝剂选择、采集量等，按照正确的标本采集途径，规范的操作方法，采集合格的标本。

4.标本采集后应在规定的时限内及时送检，避免因暂存环境和时间延缓等因素，而影响标本检测结果的准确性。不能及时送检的标本，要按规定的储存条件及方式妥善保管。

5.建立标本验收、登记、处理的工作程序。接收标本时须认真核对患者基本信息、标本类型、标本量、容器、标识、检验目的等，对不符合采集规范的标本应及时通报送检医师或其他相关人员，明确处理意见，做好记录。不合格标本不得上机检验，更不能将明知是“失真的”检验结果签发报送临床，危及救治质量和患者安全。

6.不同专业组间共用1份标本时，应采取首检负责制，即先检测的专业组负责将标本原管或分杯转送至其他检测部门，并记录在案。

7.标本接收后应及时处理，防止标本中被测成分降解或破坏。缓解标本应核对后妥善保存。

8.向外单位送检或接收外单位送检的标本应专人负责并有记录，医院其他科室使用检验标本从事科研时，必须征得专业主管、科主任同意，并作详细记录备案。

9.检验后的标本应按规定根据不同要求和条件限时保留备查，特殊标本特殊保存。

10.标本采集，运送及检验人员须严格执行生物安全保护要求，使用合格的标本输送箱，加盖封闭运送，检验申请单不得与标本容器卷裹混放。接触标本时须佩戴防护手套，工作完毕后，按要求彻底清洗双手，防止感染。11.废弃标本应严格按照实验室感染性材料和废弃物管理相关规定处理。

第十一节 仪器设备管理制度

检验科所使用仪器设备，是开展检验科工作必不可少的物质条件。使用高精度的仪器设备，对于取得准确可靠地实验数据和结果十分重要。

1.仪器设备购置由各专业组提出购置申请，说明开展新项目或仪器设备更新的理由。科室对同类仪器设备进行论证后，上报医院器械管理部门。

2.各种仪器设备均建立档案统一管理，内容包括仪器名称、编号、品牌型号、购置日期、使用说明书、操作手册、维修手册等原始资料，由专人保管。

3.检验人员操作精密仪器设备前须经过正规培训，考核合格后由科主任批准，授权上岗。

4.新购进的仪器设备，投入使用前应对其主要性能参数进行校准，检测数据须达到设备说明书的规定要求。

5.制定仪器设备的标准操作、维护规程，检验人员在使用仪器的过程中必须检查仪器的状态和环境条件，做好质控、标本检验、日常维护保养工作。

6.建立仪器检定和校准程序，制定年度计划，按期检定或校准仪器设备。

7.仪器设备要有明显的状态标示，出现故障时应停止使用并标明状态，维修后应经校准、验证或检测达到规定标准后方可使用，并评价对故障之前检验结果及所发出报告的影响。

8.各种容量仪器在使用前应进行校准，注意保管，受损后须及时更换，使用者应熟练掌握使用方法。

第十二节 试剂管理制度

1.自配试剂由专业主管指定专人负责配制，原料及溶液必须保证质量，有配制记录；成品贴有标签，注明试剂名称、浓度（效价、滴度）、储存条件、配置日期和失效日期、配制人等。

2.试剂、校准品、质控品等三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。科主任组织试剂管理小组负责评价、选购。

3.对领来的试剂、校准品、质控品等需登记品名、数量、规格和价格，由专人妥善保管，在有效期内使用。非仪器配套试剂应有性能评价报告。

4.试剂开封后应注明启用日期、失效日期并附签名。新批号的试剂使用前，应通过直接分析参考物质、新旧批号平行实验或常规质控等方法进行性能验证。定性试验试剂应至少检测一个已知阳性和一个已知阴性标本。

5.选择恰当的方法学验证以保证正确度、精密度、灵敏度、临床可报告范围、分析干扰、参考区间等，各项技术参数均能符合临床使用需求。

6.试剂，校准品或质控品应根据要求保存在医用冰箱或冷库，储存温度要定期进行监测。7.试剂配制记录、领用记录、对比实验、校准和性能评价报告应妥善保存，以备查阅。

8.易燃，易挥发、易爆炸试剂，皆应密封，单独分存于冷暗安全处。强酸强碱应分别存放。剧毒试剂存放于保险箱内或双门双锁，由科主任和安全员共同管理，使用时应有两人在场并做好使用记录。

9.放射免疫诊断试剂按有关规定存放于安全地点，专人保管。

第十三节 检验与临床沟通制度

1.检验科应定期征求临床医师、护理部对检验工作的意见或建议，不断改善服务态度，提高检验质量，为临床提供及时、准确的检验报告。

2.根据检验目的临床意义及临床需求，评价检验目的、合理组合。向临床科室发放《检验通讯》，介绍新技术、新项目，并给予临床必要的指导、培训、答疑和咨询。

3.新项目开展后需跟踪调查，听取临床对新项目设置合理性的意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。

4.检验医师应参与临床查房和疑难、危重病例的会诊，对检验结果做出解释，并依据实验室结果对临床诊断和治疗提出建议，及时给对方满意答复。

5.检验人员接到临床投诉后，应及时记录内容，并向专业主管或科主任汇报。一般的反馈意见由各专业组自行处理，如属重大纠纷或差错，应立即向科主任汇报，由科主任负责处理。

6.定期征求医护人员对检验科工作的满意度，分析存在的问题，采取改进措施，跟踪调查实施效果。

7.开展检验人员沟通技巧培训，加强与临床间的学习和交流，密切医检关系。

8.建立检验与临床的科间协调会议制度，每年1～2次，共同改进检验工作质量和服务质量。

第十四节 检验质量管理制度

1.检验质量是检验科的生命，全科职工应严格遵守国家、卫生部法律、法规，严禁弄虚作假、篡改数据。认真学习质量管理和质量控制理论知识，严谨求实，高度负责，牢牢把住质量关。

2.制定岗位责任制，明确各类人员职责，严格遵守规章制度，执行各项操作规程，严防差错事故发生。

3.建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等，健全质量控制工作。

4.成立质量管理小组，成员由各专业主管、质量负责人、科副主任、科主任等组成；定期召开小组成员会议，讨论科室管理、发展规划、监管措施、效果评价及反馈信息等，分析质量控制效果，并提出改进措施。

5.科主任应选择具有相关资质、经验丰富及较高技术水平和业务能力的人员为质量负责人，授权其负责检验全程质量控制工作及结果解释工作，定期监督检验报告质量和标本周转时间（TAT），分析存在问题并持续改进。

6.认真开展室内质量控制工作，做到日有操作记录，月有小结、分析，年有总结。发现失控要及时纠正，并对同批检测的标本结果进行评估。

7.积极参加室间质量评价活动，保留原始数据及记录；对室间质评反馈结果进行小结，并交科主任签阅；对不合格的项目需分析原因；定期召开室间质评分析会，提出改进措施，提高室间质评水平。

8.加强仪器、试剂的管理，建立大型仪器档案。新引进或维修后仪器经校正验证合格后，方可用于标本检测。

9.及时掌握业务动态，科学合理安排人员及配置必要的仪器设备，保证检验工作的正常运转。

第十五节 教育培训制度

1.全科人员必须认真学习专业知识、熟练掌握专业技能，不断提高专业技术水平。鼓励职工结合工作实际，因地制宜地开展科研活动。

2.坚持以专业培训和自学相结合的原则。科内定期举行专题讲座、专项培训、技术交流、标准和规程应用研讨会等业务学习活动，互传互授相关知识和技术。

3.根据工作表现、专业需要和科室条件，选派职工外出参加各类学术交流，参观学习及外出进修，回科后须向全科介绍、传达。鼓励职工参加与专业有关的培训学习班或成人教育。

4.新职工上岗前必须接受医院行政部门、检验科等组织的医德规范、法律法规、岗位职责及岗前操作规范培训，考核成绩登记存档。轮岗职工上岗前由专业主管负责培训考核，科主任授权上岗。固定岗位职工由科室考核，经能力评估合格后授权上岗。5.有计划安排进修、实习人员学习，指定专人带教，定期检查、考核。带教老师要做到身教重于言教，以身作则，严格要求。进修。实习人员要虚心学习、认真工作，不断提高自己的理论水平和专业技能。

6.科室应保存各类培训后的考核记录，培训结束后向科室负责人汇报，上交相关资料存档，并记入个人技术档案。

7.科主任需每年制定教学培训计划，定期检查。考核和总结，促进计划落实。

第十六节 信息管理制度

1.检验科信息管理系统（LIS）是检验医学与现代计算机网络系统相结合的产物，是医院信息系统（HIS）的一个重要组成部分。LIS系统应贯穿于检验全过程，全院所有收费检验项目须纳入系统管理，实现检验数据和信息共享。

2.建立LIS操作程序，对LIS使用人员进行培训，考核合格后由科主任授权，不同的操作者应授予不同的权限。工作人员必须保管好密码，出现问题追究当事人责任。科室应设有专人进行网络管理。

3.严格按规定程序开启和关闭电脑系统。未经许可，禁止在工作电脑上使用个人光盘、移动硬盘、U盘等，以防病毒传染。因工作需要存储资料时应使用指定的光盘和移动硬盘、U盘。

4.制定LIS应急预案，工作人员应熟悉操作流程并演练。电脑发生故障或出现病毒感染时，操作者作简易处理仍不能排除的，须及时报告科室网络管理员和医院信息中心，不能擅自越权操作。5.定期验证LIS数据传输的准确性，安全性及效率。建立双备份制度，重要资料除在电脑储存外，还应刻录光盘，以防病毒破坏而遗失。

6.外请人员对电脑进行维修时，检验科应有人全程陪同。维修或维护过程中，应对信息进行拷贝，确保检验科数据安全。

7.未经许可，禁止外来无关人员使用检验科电脑设备。经许可的外来人员使用电脑时，须有科室指定人员陪同。