新农合病人暂行管理制度_新农合管理制度
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新农合病人暂行管理制度
为了确保全面完成省政府为民办实事的新农合任务，根据省卫计委提出的目标任务和工作要求，进一步规范新农合病人就医管理，切实减轻病人医疗负担，特修订本管理办法：
一、由负责医疗管理工作的院领导主管新农合管理工作，医保办主任具体负责，并设专干经办新农合管理服务工作。
二、减轻新农合病人住院医疗负担，降低医疗费用，规范医疗行为，做到合理治疗、合理检查、合理用药、合理收费。严格执行医院“全民医保暂行管理规定”。
三、专科医生严格掌握新农合病人入、出院标准，主管医生和责任护士根据新农合相关政策规定认真审核病人身份，杜绝冒名顶替、挂床住院等违规现象。
四、严格执行《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》和《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围(试行)》，因病情需要使用超出基本药品目录的自费药物和自费诊疗项目或部分报销的大型设备检查及特殊诊疗项目时，应事先征得病人或家属同意并签字认可后方可执行。
五、新农合病人出院结算时，医院根据新农合政策要求提供相关资料，病人回所属合管办报销。
六、医保办全程监管新农合病人的医疗费用和新农合政策执行情况。以上规定请严格执行，违规操作造成的经济损失由相关责任人、科室承担。
工伤保险病人就医暂行管理办法
为了保障工伤保险病人医疗需求，规范工伤医疗服务行为，根据国务院《工伤保险条例》和《湖南省实施工伤保险条例办法》的有关政策,特制定本管理规定：
一、由负责医疗管理工作的院领导主管工伤保险管理工作，医保办主任具体负责，并设医保专干经办工伤保险医疗服务工作，严格执行医院“全民医保暂行管理规定”。
二、医保办负责通过医务部在接到其他工伤医疗服务协议医院的会诊邀请时，及时派出相关专家、急救车尽快赶往邀请医院会诊，配合参保单位将在非协议医院住院的工伤保险病人或待定工伤保险病人尽早转诊到我院诊治。
三、接诊工伤保险病人或待定工伤保险病人看门诊或急诊时，在诊疗手册上详细记录受伤时间（精确到时分）、地点、受伤经过和诊治经过和医嘱等。
四、严格掌握工伤保险病人入院标准。主管医生和责任护士根据工伤保险相关规定审核身份，严禁任何形式的冒名顶替和挂床住院现象。
五、严格执行《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》及补充规定和《湖南省城镇职工基本医疗保险服务设施支付标准》，原则上不得发生目录外医疗费用，确因病情需要使用目录外药品，需填写“工伤保险病人使用目录外药品申报表”报医保办，经医务部、医保办审核后方可。
六、工伤保险病人住院期间进行了非工伤疾病的检查或治疗，主管医生在病程记录中详细记录，填报“非工伤费用审核表”经医保办审核后，出入院结算中心在工伤保险网络系统非工伤费用栏目中准确录入。
七、工伤保险病人因伤情需要使用人工器官、体内置入材料，原则上只能使用国产内置材料，临床科室需填写“工伤保险病人安装人工器官和体内放置材料备案登记表”报告医保办，经医保局审批后，出入院结算中心在工伤保险网络系统中按相关限额标准准确录入费用。
八、工伤保险病人因伤情需要使用辅助器具，临床科室需填写“工伤职工配置、更换辅助器具申请表”报告医保办，由医保局指定厂家配置，辅助器具费用由配置厂家与医保局结算，不得纳入医院工伤医保系统结算。
九、工伤保险病人因病情需要住监护或层流室抢救时，必须严格掌握适应症，并在病程记录中详细说明理由；并填报“工伤保险单列病例备案表”报告医保办，病情稳定应及时转回普通病房。
十、发现工伤职工或工伤待定职工有发生残疾可能时应在三个工作日内报告医保办通知省工伤保险管理服务局，并积极配合工伤康复协议机构开展康复早期介入及心理早期介入，尽可能预防残疾发生或减轻残疾程度。
十一、医保办负责全程监管工伤保险病人的医疗费用和工伤保险政策执行情况。以上规定请各科室严格执行，违规操作造成的经济损失由相关责任人、科室承担。
长沙市城乡居民医保病人就医暂行管理办法
为了认真落实“长沙市城镇居民基本医疗保险试行办法”和“长沙市人民政府办公厅关于驻长高校大学生参加长沙市城镇居民基本医疗保险有关事项的通知”文件精神，规范管理长沙市城乡居民医保病人在我院就医，保障城乡居民医保病人的基本医疗需求，特修订本暂行管理办法：
一、医院负责医疗管理工作的院领导主管长沙市城乡居民医保管理工作，医保办主任具体负责，并设专干经办城乡居民医保管理服务工作，严格执行医院“全民医保暂行管理规定”。
二、长沙市城乡居民参保人员从类别上分为非从业城居、老年城居、未成年城居、大学生城居及城居生育医保，严格执行相关类别医保政策。
三、专科医生严格掌握入院标准，责任护士、主管医生根据城乡居民医保政策要求认真审核病人身份，严格禁止任何形式的冒名顶替和挂床住院现象。
四、严格执行《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行规定》和《湖南省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施支付标准暂行规定》。因病情需要使用政策自付的药品和诊疗项目，执行前告知参保人员或家属，并在“医保病人自费项目同意书”上签字同意方可。
五、急诊科医生接诊长沙市城乡居民病人，认真审核身份，住院前发生的不间断急诊抢救费用根据政策经急诊科、医保办审核可纳入本次住院费用连续计算。
六、未成年人发生意外伤害的门、急诊医疗费用经医保办核准报医保中心审核通过后，由城乡居民基本医疗保险基金支付。
七、医保办负责全程监管城乡居民病人的医疗费用和医保政策执行情况。以上规定请严格执行，违规操作造成的经济损失由相关责任人、科室承担。
长沙县城乡居民医保病人就医暂行管理办法
为贯彻落实《长沙市城乡居民基本医疗保险办法》和《长沙县城乡居民基本医疗保险实施细则》，规范长沙县城乡居民医保病人就医，保障长沙县城乡居民医保病人的基本医疗需求，特制订本暂行管理办法：
一、医院负责医疗管理工作的院领导主管长沙县城乡居民医保管理工作，医保办主任具体负责，并设专干经办长沙县城乡居民医保管理服务工作。严格执行医院“全民医保暂行管理规定”。
二、专科医生严格掌握长沙县城乡居民医保病人入院标准，责任护士、主管医生根据长沙县城乡居民政策要求认真审核病人身份，严格禁止任何形式的冒名顶替和挂床住院现象。
三、长沙市县城乡居民参保人员从类别上分为未成年人和成年城居，严格执行相关类别医保政策。
四、对符合计划生育政策的长沙县城乡居民参保人员的产前检查费、生育住院医疗费用按相关规定享受一次性补助。
五、严格执行《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖南省基本医疗保险诊疗项目范围》及其补充规定、《湖南省基本医疗保险服务设施支付标准》。住院医疗费用中特检、特治、乙类药品、全自费药品及项目，执行前须向病人或家属说明费用分担及自付情况，在自费项目同意书上签字确认后方能使用（术中、抢救用药可事后补签），并在病程记录中详细说明理由。
六、参保人员在住院前发生的不间断的急诊抢救费用，经急诊科、医保办审核并加盖公章，医保办审批后由出入院结算中心纳入本次住院费用连续计算。
七、未成年人发生意外伤害的门、急诊医疗费用经医保办核准报医保中心审核通过后，由城乡居民基本医疗保险基金支付。
八、各科室在保证医疗质量的同时，严格执行各项医保政策，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。做到“住院费用四吻合”，即费用清单、住院医嘱、治疗单和病程记录相吻合。化验检查、用药和治疗应在病程记录说明并有结果分析。
九、医保办负责全程监管长沙县城乡居民的医疗费用和医保政策执行情况。以上规定请严格执行，违规操作造成的经济损失由相关责任人、科室承担。
湖南省医保异地就医联网结算管理制度
为贯彻落实“湖南省基本医疗保险异地就医联网结算定点医院医疗服务协议” 规范异地就医联网结算病人在我院就医，特制订本暂行管理办法：
一、医院成立由院长任组长的“湘雅博爱康复医院大医保系统管理领导小组”，负责医疗管理工作的院领导主管医保病人异地就医联网结算（以下简称异地医保）管理工作，医保办主任具体负责，并设专干经办异地医保管理服务工作，入出院结算中心设立异地医保服务专用窗口，设置举报投诉电话和信箱，信息中心配备专人进行“大医保系统”网络维护。严格执行医院“全民医保暂行管理规定”。
二、专科医生严格掌握异地医保病人入、出院标准，不得将不符合住院条件的异地医保病人收住入院，不得推诿符合住院条件的异地医保病人住院，主管医生和责任护士负责核实病人身份，严格禁止任何形式的冒名顶替和挂床住院现象。
三、各科室严格执行“湖南省基本医疗保险异地就医联网结算定点医院医疗服务协议”和“湖南省基本医疗保险定点医疗机构考核细则”相关规定。
四、严格执行《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖南省基本医疗保险诊疗项目范围》及其补充规定、《湖南省基本医疗保险服务设施支付标准》。住院医疗费用中特检、特治、乙类药品、全自费药品及项目，执行前需向病人或家属说明费用分担及自付情况，逐项填写医疗保险病人自费项目同意书，签字确认后方能使用（术中、抢救用药可事后补签），并在病程记录中详细说明理由。
五、异地医保病人使用人工器官、贵重置入材料，主管医生填报“医保病人安置人工器官和体内放置材料备案登记表”报医保办审批。
六、异地医保病人在本院住院前发生的不间断急诊抢救费用经急诊科、医保办审核可纳入本次住院费用连续计算。
七、确因病情需要必须到外院做有关检查的，由主管医生填报“医保病人特检特治申请表”，报医保办审批。
八、异地医保病人出院时，结算中心负责在异地就医管理系统中按参保地政策结算，打印“湖南省社会医疗保险异地就医联网结算单”，缴纳住院个人自付费用。
九、医保办全程监管异地医保病人的医疗费用和医保政策执行情况。
本规定自发文之日起执行，违规操作造成的经济损失，由相关责任人、科室承担。
离休干部医疗保障管理制度
为了认真贯彻《湖南省直离休干部医疗保障管理暂行办法》、《长沙市离休干部医疗保障试行办法》文件精神，根据湖南省、长沙市离休干部定点医疗服务协议条款，特修订本就医暂行规定：
一、由负责医疗管理工作的院领导主管离休干部医疗保障管理工作，医保办主任、结算中心主任具体负责，并设医保专干经办离休干部医疗服务工作。严格执行医院“全民医保暂行管理规定”。
二、门诊收款处凭“离休干部专用病历”、“离休干部医疗证”及身份证优先未离休干部挂号并免挂号费，门诊导诊台优先安排其到干部门诊就医，确保离休干部挂号、就诊、检查、取药和住院五优先。
三、门诊医生接诊离休干部时根据离休干部政策要求认真核对身份。原则上非本人持证就医，不得接诊，特殊情况者需报告医保办审批。病历本必须详细记录病情、疾病诊断、化验与检查结果和处方等，不得以“取药”代替病历记录。
四、门诊医生根据合理用药的原则开具电子处方，在病历中写明疾病诊断、药品名称、规格、剂量、数量、用法。
五、离休干部专用门诊记账窗口工作人员必须严格审核病人所持专用病历、离休证和身份证，核对病历记录是否与电子处方、检查化验单一致，并建立健康档案及费用台账。
六、专科医生严格掌握离休干部入出院标准，主管医生和责任护士负责根据离休干部政策要求核实身份，严格禁止任何形式的冒名顶替和挂床住院现象。
七、严格执行离休干部医疗保障“药品目录”、“诊疗项目目录”，临床治疗必需、疗效确切且无目录内药品或诊疗项目替代的药品或诊疗项目，经科室申报医保办审核，医保局批准后，其费用可纳入统筹金全额支付。因病情需要使用人工器官或内置材料时，主管医生填报“定点医院安装人工器官和体内放置材料备案登记表”经医保办审批后方可。
八、离休干部确因病情危重需要特殊监护时，必须经专科副主任医师以上职称人员签字同意，并有详细查房或会诊意见，监护时间一般不得超过7天。特殊情况延长监护治疗时间，需书面报告医保办审批备查。
九、医保办负责全程监管离休干部的医疗费用和离休干部政策执行情况。以上规定请严格执行，违规操作造成的经济损失由相关责任人、科室承担。
全民医保暂行管理制度
为贯彻执行《湖南省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》、《湖南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》，认真履行“长沙城区基本医疗保险定点医疗服务协议”，进一步规范医保管理工作，结合医院具体情况，特制定本管理制度：
一、医院成立由院长、书记任组长的“湘雅博爱康复医院全民医保管理工作领导小组”，由负责医疗管理工作的院领导主管医保、新农合管理工作，医保办、医务部、护理部、财务部、药剂科、物价办、信息中心、门诊办、入出院结算中心主任具体负责，医保办根据医保类别设专干经办相关医保服务工作，各科室必须由一名副主任医师职称（以上）医务人员负责医保管理工作，设各病房护士长和总住院为医保联络员，信息中心配备专人进行医保系统维护。
二、医保办负责制定医保政策培训计划，定期举办医保政策培训班，总住院医生、进修医生、住院医生、新上岗员工必须通过医保政策考试合格才能上岗；总住院医生上岗前必须到医保办进行医保政策培训，通过医保政策考试合格才能上岗。
三、医保办负责根据“全民医保管理综合考评办法”和“全民医保管理综合考评实施细则暂行规定”采取月考与年度考核相结合的方式对各临床科室进行医保综合考评。
四、专科医生严格掌握医保病人入、出院标准，不得将不符合住院条件的医保病人收住入院，不得推诿符合住院条件的医保病人住院，主管医生和责任护士负责根据病人“医保手册”或“合作医疗证”、“身份证”核实病人身份，严格禁止任何形式的冒名顶替和挂床住院现象。
五、结算中心严格根据医保相关证件办理入院手续，根据病人所属医保在HIS中准确归类，并在医保系统中注册，确保准确无误。
六、信息中心配备专人负责对医保系统进行维护、升级工作，确保医保病人正常结算。
七、药剂科配备专人根据《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》在各医保系统中进行药品匹配，确保医保支付比例准确无误。
八、医保办设立专干根据《湖南省基本医疗保险诊疗项目范围》及其补充规定、《湖南省基本医疗保险服务设施支付标准》进行诊疗项目匹配工作，确保医保支付比例准确无误。
九、严格执行《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖南省基本医疗保险诊疗项目范围》及其补充规定、《湖南省基本医疗保险服务设施支付标准》。住院医疗费用中特检、特治、乙类药品、全自费药品及项目，执行前须向病人或家属说明费用分担及自付情况，在自费项目同意书上签字确认后方能使用（术中、抢救用药可事后补签），并在病程记录中详细说明理由。
十、严格执行医保病人特殊情况审批制度，医保政策要求审批的各类报表由主管医生填报医保办审批备查。
十一、确因病情危重需要特殊监护时，必须经专科副主任医师以上职称人员签字同意，并有详细查房或会诊意见，监护时间一般不得超过7天。特殊情况延长监护治疗时间，需书面报告医保办审批备查。
十二、急诊科接诊病人时主动询问其医保身份并认真审核，住院前发生的不间断急诊抢救费用根据医保政策经急诊科、医保办审核纳入当次住院费用连续计算。
十三、各科新开展的诊疗项目原则上全自费，经物价部门和卫生行政部门批准收费标准后，物价办须及时通知医保办上报省医保局审批，明确医保自付比例并做网络维护
十四、病人出院时只能提供与疾病治疗有关的药品(限口服药)，不得带检查和治疗项目出院，出院带药的数量和品种按相关规定执行，且须在出院记录和出院医嘱中详细记录。
十五、各科室在保证医疗质量的同时，严格执行各项医保政策，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。做到“住院费用四吻合”，即费用清单、住院医嘱、治疗单和病程记录相吻合。化验检查、用药和治疗应在病程记录说明并有结果分析。
十六、结算中心负责及时将病人医疗费用导入医保系统，确保费用及时传输到各医保中心，负责每月按时报送医保结算单至各医保中心，按时财务结算。
十七、医保办负责每月根据各医保协议要求制作医保病人费用结算分析报表，按时报送各相关医保经办机构，落实财务结算情况。
以上规定请严格执行，违规操作造成的经济损失由相关责任人、科室承担。
