医院多部门质量安全管理协调制度(质控流程及细则)_医院质量控制管理制度

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涪陵协和医院 医疗质量管理协调制度

为保障我院医疗安全，提高医疗质量，由分管院长负责，对医务科、护理部、质控办及主要临床和医技科室。在部署医疗质量安全管理工作时统筹运作和协调联动，医院制定了此协调制度，具体内容如下：

1、医疗质量安全管理工作在分管院长领导下、由医务科统一协调负责全院医疗质量的监督控制和管理工作。

2、医务科以定期和不定期的形式，组织相关职能部门对全院医疗质量进行全面检查，尤其是对病历书写规范性及时性、合理检查、合理诊断、合理用药以及临床用血、知情告知、处方规范等重点环节加大质量管理，对质量检查中发现的问题要进行认真研究及时反馈，提出整改措施和对策。

3、医院每季度召开一次医疗质量与安全管理委员会，各部门对质量标准化管理的经验进行交流总结，对医疗质量存在的问题进行讨论分析，提出具体整改意见，并评估落实效果。

4、各职能部门对医院医疗质量工作要进行调查研究，进行质量分析，做好各种记录，以医疗质量简报的形式下发到各科室。同时，负责做好质控工作中相关问题的答疑。

5、各质控小组负责贯彻落实医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规范，对科室的医疗质量实行全面管理，定期逐一检查登记并考核上报。

6、每月由分管院长负责全院的业务大查房，对各种存在的问题及时总结，提出改进措施，并及时反馈到科室。同时作为下次打查房的重点内容检查。

7、本院医疗质量与安全委员会、病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和伦理委员会分别负责相关事务和管理工作。发现问题互相协调解决。

8、各职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

9、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

10、在分管院长领导下，医务科、护理部、质控办、院感办等职能部门应总结分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈，科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

涪陵协和医院 二〇一三年二月十日