重症医学科高风险诊疗操作实施授权、定期评估和再授权制度_重症医学科诊疗技术

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重症医学科（ICU）（修订）

高风险诊疗操作实施授权、定期评估和再授权制度

医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。

1.诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作的医疗与护理人员。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。

2.医院对操作危险性大、易于发生并发症的诊治操作项目应有明确的资格许可授权有规定，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。

3.由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权体系。

3.1 由医疗、护理管理职能部门与相关专业人员组成考评组织。

3.2 提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。

3.3 应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。

3.4 所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。

4.诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每一年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。

4.1 达不到操作许可授权所必需的资格认定新标准者。

4.2 经质量评价证明，其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

4.3 在操作过程中明显或屡次违反操作规程者，并发症发生率增加者。4.4 符合申请高风险诊疗操作的医师，书写述职报告，填写“九江学院附属医院ICU高风险诊疗技术资质申请表，交本科室主任；

（1）科主任组织科室质量管理小组对其技术能力讨论评价后，提交医务部；

（2）医务部组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估，并讨论通过备案；

（3）对取消高风险诊疗操作的医师，科主任组织科室质量管理小组讨论，形成书面意见后，报医务部讨论通过；

（4）医师高风险诊疗操作能力评价与再授权结果院内公示；

（5）医务部备案。

5.通常需由医师在危重病人诊疗活动中完成的，具有高危险性、高难度操作项目如下，但不限于。例如：

1、血液灌流术、2、持续床边血液滤过（CRRT）、经皮气管切开术（PDT）、血浆置换术、纤支镜吸痰术、血流动力学（picco）监测□等、以及卫生行政部门和医院规定需要授权的其它项目等。

重症医学科（ICU）2014年2月22日