秦皇岛市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案_城镇医疗保险制度改革

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《秦皇岛市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》

简化版

（一）缴费办法

在职职工缴费由参保单位与个人共同缴纳。职工按本人上年度均匀工资收进的2%在工资中扣除后由单位缴纳，企业缴费比例为6.5%。

中断医保关系职员及灵活就业职员缴费按全市上年度社会均匀工资的8.5%全部由本人缴纳。其中失业职员领取失业保险金、下岗职工领取生活费期间以本市上年度社会均匀工资的60%为缴费基数。缴费比例为6.5%，全部由个人缴纳。个体经济组织从业职员个人按2%缴纳，由业主从其工资中代扣代缴，其余部分由业主缴纳。

（二）个人医疗账户

参保单位职工、中断医保关系、个体经济组织、灵活就业职员在8.5%的缴费比例中，其中2%的基本医疗保险费全部记进个人医疗账户；6.5%的基本医疗保险费由市医疗保险基金治理中心分年龄段按不同的比例划进个人医疗账户。

两项合计，划进个人医疗账户的比例为：

1、35岁以下的职工按2.7％划进；

2、36岁?45岁(含45岁)的职工按3.2％划进；

3、46岁一法定退休年龄的职工按3.7％划进；

4、退休职员按本人退休金的5.5％划进；

（三）住院用度支付

参保职员因病住院结算用度时先自付住院起付额，再进进统筹基金和职工个人共付段。我市住院起付额按医院级别分别是：一级（含一级）以下医院为统筹地区上年度职工均匀工资的4%；二级医院10％；三级医院11％，一个年度内多次住院的，从第二次住院起每发生一次按上述标准分别比上一次降低1个百分点，从第五次住院起，起付标准不再降低。参保职员住院按规定自付起付额后，年度医疗用度的支付办法（分段累加计算）是：医疗用度为起付额以上至5000元（含本数），统筹基金支付80％，个人负担20％；5001至元统筹基金支付82％，个人负担18％；至元统筹基金支付87％，个人负担13％；至最高支付限额(封顶线)统筹基金支付90％，个人负担10％。退休职员自负比例比在职职工低3个百分点。附：《河北省省直职工基本医疗保险实施细则》第三十一条经批准转往外地医疗机构住院发生的医疗费，进步个人负担比例的30％。

（四）门诊特殊慢性疾病

门诊特殊慢性疾病是指经门诊特殊慢性病鉴委员会鉴定，并经劳动保障部分审核，需长

期门诊治疗的慢性疾病。我市规定的门诊特殊慢性病有十类，即：

1、呼吸系统疾病；

2、脑血管疾病；

3、心血管疾病；

4、泌尿系统疾病；

5、内分泌系统疾病；

6、高血压Ⅱ期；

7、消化系统疾病；

8、血液系统疾病；

9、癌症门诊放、化疗；

10、免疫系统疾病。

患门诊特殊慢性病的参保职员，需填写门诊特殊慢性病申请表，提供二级以上医院近期诊断证实、门诊病历本、住院病历复印件及相关检验、化验报告单，并由单位（个人参保的由本人办理）汇总后于每年4月、9月向劳动和社会保障局医保科同一申报。

参保职员在定点医疗机构门诊发生的上述慢性疾病使用《基本医疗保险药品目录》中的甲类药品及基本医疗保险可支付用度的一般诊疗项目的，统筹基金支付80%、个人自负20%；使用《基本医疗保险药品目录》中的乙类药品及基本医疗保险支付部分用度的诊疗项目，统筹基金支付70%，个人自负30%。其中，患重症尿素症、肾移植术后排斥治疗和癌症门诊放化疗的患者，治疗中不分甲、乙类药品，统筹基金负担85%，个人自负15%。患重症肾病尿素症需做人工透析的患者，要与所选择的定点医院签订合同，每次治疗用度个人负担10%，90%由定点医院与医保中心直接结算；透析次数每人每周最多不超过两次，超过两次用度全部自负。

（五）支付最高限额（封顶线）

是指统筹基金支付参保职员医疗用度的最高限额。我市规定：职工住院，统筹基金支付的最高限额，为秦皇岛市上年度职工社会均匀工资的4倍（秦皇岛均匀工资在左釉订。

（六）大病医疗保险

大病医疗保险用于解决基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗用度。公务员及参照公务员参保的职工由医疗保险经办机构向指定保险公司投保。每人每年解决基本医疗保险最高支付限额以上15万元（包括15万元）以下部分的医疗费补助；企业职工由企业作为投保人，同一向指定保险公司投保（秦皇岛市政合作承保保险公司为太平洋人寿保险公司）。《河北省省市职工大病医疗保险暂行规定》 第五条 大病医疗保险费的支付，为基本医疗保险基金最高支付限额元以上、元以下部分的医疗用度。元以上元以下，大病医疗保险费负担80％，个人负担20％。

第六条 医疗用度先由个人垫付，垫付有困难的，由用人单位帮助解决。治疗终结后，按照细则的有关规定到省医疗保险治理中心审核报销。

《河北省省职工补充医疗保险暂行办法》第二条 参加基本医疗保险制度的同时，享受国家公务员医疗补助政策以外的有条件的用人单位应为职工建立补充医疗保险。

第三条 补充医疗保险费由用人单位缴纳。缴费比例为单位上年度职工工资总额的4％。不享受国家公务员医疗补助政策的事业单位经财政部分核准，可在年初预算财政拨款之

外的单位其他收进列支；企业按照国家有关财务制度列支。补充医疗保险费单独列账治理。

第四条 补充医疗保险费全年一次性缴纳，缴费时间应适当提前15日至20日。用人单位不缴纳补充医疗保险费，其职工不享受补充医疗保险待遇

第六条 统筹补充医疗保险用度来支付缴纳补充医疗保险费的用人单位职工的基本医疗保险统筹基金最高支付限额元以内的个人负担部分的部分医疗费和细则第三十七条确定的9类（种）疾病病人的部分门诊医疗用度。

一、在基本医疗保险规定的个人负担的比例的基础上，起付标准以上至5000元部分和5000元以上至元部分均进步报销比例3个百分点；元以上至最高支付限额以内部分，均进步报销比例1.5个百分点。

二、恶性肿瘤性疾病放化疗、尿毒症透析、经医保经办机构批准的器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、脑血管病后遗症致神经功能缺损、心肌梗塞、慢性中、重度症病毒性肝炎、慢性肺源性心脏病、高血压Ⅲ级高危及高危以上、活动性结核病病人，门诊个人账户用完后，补充医疗费负担的比例为：用度累计500元以内的个人负担；500元以上至5000元的，补充医疗费负担20％；5000元以上至元的，补充医疗费负担30％；元以上至元的，补充医疗费负担40％；元以上至元的，补充医疗负担50％。