二级医院评审医务科制定的制度目录_二级医务科规章制度
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制度目录：
第一章
1，住院医师接受规范化培训的制度
2，本院临床路劲实施方案
3，医院诊疗指南；操作规范；质量管理方案
4，缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施
5，灾害易损性制定的专项预案，应对突发公共事件的标准操作程序（包括总体预案和部
门预案）
6，医院应急预案手册
7，继续医学教育管理组织，管理制度，继续医学教育规划、实施方案
8，支持鼓励医务人员参与本地区常见病多发病的调查研究的制度、激励政策
第二章
9，预约诊疗工作制度、规范、操作流程
10，出诊医师管理措施
11，改善门诊服务、方便患者就医的具体措施
12，与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议、规范、流程
13，与基础医疗机构合作开展预约转诊服务协议、规范、流程
14，门诊管理制度
15，缩短患者等候时间的措施（同4）
16，急危重症患者优先处理的相关制度、程序
17，门诊流量实时监测措施
18，医疗资源调配方案
19，门诊与辅助科室之间的协调机制
20，门诊突发事件预警机制、处理预案
21，确保应急预案及时启动、快速实施的程序、措施
22，突发事件报告、处理流程
23，门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制；人力资源应急调配的制度、程序 24，改善门诊服务，方便患者就医的措施
25，统一规范的急诊（含抢救）服务流程
26，明确各部门、科室职责分工与服务时限要求
27，首诊负责制定
28，急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制
29，重大突发事件医疗抢救由院领导负责指挥协调机制
30，紧急情况下各科室、部门协调与协作流程
31，急诊检诊、分诊制度
32，急诊留观患者的管理制度与流程
33，急诊留观时间超过24、48、72小时患者有分级查房的管理制度、程序
34，与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊—医技检查---住院---手术---介入）、规范
35，明确界定急诊科、临床科室、医技科室、药房职责与配合的流程
36，对紧急抢救患者，实行先抢救后付费的制度、流程
37，对急性创伤、中毒、急诊分娩、急性心梗、脑卒中颅脑损伤、高危妊娠产妇与高温
新生儿急诊服务流程与时限有明文规定
38，急诊抢救和会诊制度
39，抢救设备操作常规
40，急诊医护人员技能培训、考核，技能评价与再培训制度
41，执行留观。入院、出院、转科、转院制度，服务流程
42，科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，告知患者原因和处理方案 43，对员工进行服务流程培训的相关制度
44，危重患者应先行抢救的制度、流程规定
45，为急诊患者提供合理、便捷的入院制度、流程
46，双向转诊制度、流程
47，改善实施双向转诊的措施
48，转诊转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意
49，病情和病历资料交接制度
50，出院患者健康教育相关制度
51，出院患者随访、预约管理相关制度
52，保障患者合法权益的相关制度
53，相关制度保证医务人员履行告知义务
54，开展实验性临床医疗管理制度
55，开展实验性临床医疗的审核程序；实验性医疗实行个案全程管理制度 56，保护患者隐私权的制度、具体措施
57，完善的保护患者合法权益的协调处理机制
58，医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程
59，建立发言人制度
第三章
60，门诊就诊和住院患者有身份标识的制度规定
61，查对制度
62，患者转科交接时执行身份识别制度和流程
63，无法进行患者身份确认有身份标识的方法和核对流程
64，规章制度程序规范各科室必须履行“患者转接时身份识别和交接登记制度” 65，开具医嘱相关制度与规范
66，医务人员对模糊不清、有疑问医嘱有明确的澄清后方可执行的流程 67，使用口头遗嘱的相关制度与流程
68，有规定各科室履行67制度的制度与流程
69，临床危急值报告制度及流程，医师处理流程
70，手术患者术前准备的管理制度（病情、风险评估、知情同意）
71，手术部位识别标示制度、流程
72，手术安全核查与手术风险评估制度、流程
73，术后手术院感风险评估制度
74，处方用药医嘱核对程序
75，药师审核处方或用药医嘱制度
76，静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案
77，药品安全性监测制度
78，临床危急值报告制度及流程，危急值项目表
79，危急值评价制度
80，医疗安全不良事件报告制度与流程
81，主动报告的激励机制及对呈报非惩罚制度
82，医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的规定
83，邀请患者参与医疗安全管理的具体措施和流程
第四章
84，多部门质量管理协调机制
85，实施管理和持续改进方案，制定工作计划与考核方案
86，配套制度、考核标准、办法、质量指标、改进措施
87，医疗质量管理考核体系和管理流程
88，医疗质量关键环节管理标准和措施
89，重点部门的管理标准与措施
90，质量管理规则制定和核心制度
91，临床技术操作规范和临床诊疗指南
92，三基培训考核制度
93，建立医疗风险防范确保患者安全的体制
94，医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等管理方案
95，医院和科室有实施“患者安全目标”相关制度
96，防范医疗风险的相关教育与培训，有工作制度、立场、规范、预案等计划 97，全员质量与安全教育和培训
98，制定部门负责医疗技术管理工作，有统一审批、管理流程
99，禁用未经批准或已经废止淘汰的技术制度与程序
100，医疗技术管理制度
101，近三年已经废止或淘汰技术的清单
102，医院医疗技术分类目录，高风险诊疗技术目录
103，医疗技术风险处置与损害处置预案
104，有终止实施诊疗技术的规定
105，医疗技术风险预警机制
106，新技术新项目准入管理制度
107，保障患者安全措施和风险处理预案，针对新技术
108，临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审判程序
109，保障患者安全的措施和风险处理预案，针对科研中使用医疗技术 110，对手术、麻醉、腔镜诊疗有创操作人员的授权制度
111，对上述人员实行授权的管理制度与审批程序
112，需要授权许可的高风险诊疗技术项目目录
113，诊疗技术资格许可授权考评组织
114，有考评与复评标准
115，有复评和取消、降低操作权利的规定
116，对患者病情评估跪安了制度、操作规范与程序
117，规范使用与管理抗菌药物的制度
118，肠道外营养疗法的规划或指南
119，激素类药物与血液制剂的使用指南或规范
120，上级医师负责评价与核准住院诊疗方案
121，院内会诊管理制度与流程
122，医师外出会诊管理制度与流程
123，对出院指导与随访工作管理制度要求
124，建立出院后随访与指导流程
125，126，127，128，129，130，131，132，133，134，135，136，137，138，139，140，141，142，143，144，145，146，147，148，149，150，151，152，153，154，155，156，157，158，159，160，161，162，163，164，165，166，167，168，科室有适用的规章制度、岗位职责和技术规范、操作规程、诊疗规范 病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定 缩短平均住院日的具体措施 执行肿瘤诊疗指南的配套执行制度与流程 对肿瘤化疗特殊药物使用实施分级管理 住院患者膳食适应症和原则手册 手术医师分级授权管理制度与规范文件二、三级手术目录 手术医师能力评价与再授权程序 患者病情评估与术前讨论制度 落实患者知情同意管理的制度与程序 重大手术报告审批管理制度、立场 明确需要报告审批的手术目录 急诊手术管理的制度、流程 急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制 手术预防性抗菌药物临床应用管理制度、规定 手术后标本的病理学检查有明确规定和流程 手术室具体措施保障规定与程序的执行 病理与术后诊断不一时，有追踪与讨论的规定、程序 术后患者管理制度、流程 对骨关节、脊柱大型手术患者有风险评估、预防栓塞的常规与措施 非计划再次手术管理制度与流程 麻醉医生资格分级授权管理制度与程序 对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度 患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度 麻醉前向患者知情同意的制度 麻醉过程意外与并发症处理规范与流程 手术中用血的制度流程 麻醉科与输血科沟通的流程 手术用血前评估和用血疗效评估 中、西医临床科室的会诊、转诊制度 康复医学科统一管理规定 康复相关医疗文书书写要求和质控标准 康复意外紧急处理预案与流程 加强住院患者医疗安全管理的制度、措施 落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施 病理医师专业水平定期考核制度 对授权的工作人员有再评价再授权 制度输血管理制度 输血不良反应处理规范 应急用血预案 用血申请流程，管理流程 采集血标本的流程 供血协议
169，急救用血的应急协调机制
170，输血适应症有严格管理规定
171，对临床医师合理用血评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定 172，用学申报登记、血液出入库管理、核对、贮存及相容性监测的制度 173，临床用血超过10U履行报批制度
174，输血前检验和核对制度
175，紧急用血预案
176，血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度
177，领出血液进行检查核对制度、流程
178，临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度、流程 179，输血前和输血间的血液管理制度
180，输血不良反应及处理预案
181，对输血前七项检查的规定
182，输血前告知的规定
183，紧急输血的规定与批准流程
第六章
184，医疗技术准入监督管理制度
185，法律法规培训计划、课程安排及相关资料
186，卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定
