护理文书书写基本规范与质量监管制度_护理文书书写质量标准

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护理文书书写基本规范与质量监管制度

1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2.护理文件书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。

3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科室的护士审阅、修改并签名准认。

5.修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处画双横线，字改在侧面，签全名。

6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。

7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。

附：体温单：

1.楣栏应使用同色蓝黑墨水或碳素墨水书写。2.42°C～40°C之间写患者转归（入院、出院、转出、手术等）时请用红签字

笔书写。

3.绘制体温、脉搏曲线使用红、蓝色墨水笔。4.呼吸以下（含呼吸）应根据医嘱和护理常规，全部使用红签字笔填写。5.血压、体重、身高应在楣栏中注明单位，标注方法：将单位写在两字右侧。

如：血压mmHg，体重kg，身高cm。6.请假前后体温不相连。附：医嘱单：

1.长期医嘱单和临时医嘱单应保持楣栏及项目填写齐全，有执行时间及执行护士签名，尤其是临时医嘱应有实际执行时间。

2.各医嘱执行单执行后打勾签字后，应按医院规定保存。3.护士使用计算机录入医嘱时，应准确及时录入下达医嘱的医师姓名。

附：护理记录： 1．危重患者护理记录：

1.1记录对象：病危、特级护理及部分病重患者。1.2记录频次：记录患者24小时的病情变化，记录时间应具体到分钟。原则上应根据病情变化随时记录。

1.3日间、夜间均应书写记录，每天一份。

1.4签名：正楷书写，签全名。且一个时间段对应一个签名，不能打点。

1.5每日应有日间小结和24小时总结。

1.6有记出入量医嘱的应将计算后的出入量写在相应栏目内。

2.一般患者护理记录：

2.1记录对象：无危重患者护理记录的其它患者。记录频次：原则上应根据病情变化随时记录。

附：危重症护理记录单: 1.日夜间记录用蓝黑、碳黑墨水书写，夜班用篮笔划线。2.详细准确记录生命体征、精神、饮食、睡眠、皮肤、有无褥疮、以及各种引流管是否通畅、病情变化。

3.详细记录出入量:每餐食物记在入量的项目栏内,食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实用量。

4.输液及输血:准确记录实量,肌肉注射量不必记录。5.出量:包括尿量、呕吐量、大便、胃肠减压、抽出液体、各种引流液、除记量外还需观察其颜色、性质、记录于病情栏内。

6.病情栏内应随时记录病情变化，以及治疗、护理后的反应。

7.白班护士下班前将白天出入量用蓝黑、碳黑墨水总结；夜班护士下班前将24小时出入量用红笔总结，并记录在体温单上。

8.每项已执行的临时医嘱应有实际执行（即患者获得服务）时间。

附：病室交班报告书写要求:

1、楣栏填写：

楣栏填写清楚，详细填写病室名称，日期（年、月、日），总数、入院、转入、出院、转出、手术、生产、病重、病危、死亡等人数。

2、病室交班报告书写顺序及写法：

2.1出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出的时间。

2.2死亡患者的姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。2.3出院、转出及死亡书写只占一行表格，如内容在日间病情栏内容纳不下，可直接延续书写到夜间病情栏内。

2.4空一行，新入院、转入患者姓名、床号，患者性别、年龄、入院原因（诊断）及时间。

2.5空一行，当日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。

2.6空一行，明日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。

2.7空一行，病危或病重患者姓名、床号、诊断，病重注明“重”；病危注明“危”。

2.8病危患者均需要书写。

3、危重患者主要书写内容: 3.1书写患者的体温、脉搏、呼吸及血压，并注明时间（日间2pm、夜间6AM）。

3.2患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、患者特殊主诉，异常检验、治疗及给药、护理措施、伤口情况、引流情况、睡眠、病情变化等。

4、病室报告书写注意点: 4.1报告应按照书写顺序及要求书写。4.2报告内容要前后衔接，如白班交班时渗血较多，夜间应注明是否终止或仍渗血，是新鲜还是陈旧性血液等。

4.3当内容需转第二页时，楣栏处应填写病室名称，日期（年、月、日）及页数，其他项目不必再填写；患者病情如在第一页未写完，第二页只写患者姓名及床号。

4.4患者行特殊辅助检查如钡餐、胃肠道造影等，只写在交班本中，不用写在病室报告中。

4.5日间交班报告由主管（或主班）护士填写，晚间由后夜班护士填写，签全名。

4.6书写危重患者报告内容时，第一行前面空两格。4.7报告中注意措词恰当，无错别字，使用医学术语。报告不允许涂改或伪造，字迹清晰、整洁。

附：医嘱本使用要求：（未开通病房工作站的医院）1.医嘱本楣栏填写齐全,字迹清楚，日间医嘱“日”字用蓝笔,“夜”字用红笔。

2.医嘱不得涂改，如有错误，只能用红笔“作废/DC”，同时有医生签名。

3.医嘱本不得有缺页、丢失，保持医嘱本的完整。保存期二年.4.开医嘱时间要与实际时间相符，护士有责任监督并提醒医生。

5.护士执行临时医嘱，时间不得超过15分钟。6.核对原则：每日核对一次当日长期医嘱并签名。每周大核对医嘱一次。必要时重整医嘱。7.核对内容包括：

7.1医嘱录入后，确认人应持医嘱本与电脑核对是否正确（包括患者姓名、药名、剂量、给药方式、执行频率、执行时间、费用标志等）。

7.2每日医嘱由连班和前夜护士核对,确认医嘱录入、打印是否正确（包括患者姓名、药名、剂量、给药方式、执行频率、执行时间、执行情况等）。

7.3已停医嘱在病历上是否转抄。

7.4核对医嘱时应连同临时医嘱一起核对。