基层胸痛中心建设方案、管理制度、奖惩办法等_基层胸痛中心建设方案

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XXXXXX第一人民医院 基层胸痛中心建设方案

为规范胸痛病人的诊治流程，提高早期诊断和治疗急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺动脉栓塞等致死性疾病的能力，减少误诊、漏诊以及改善临床预后的目的。结合医院专科发展规划和胸痛中心认证工作，以ACS疾病为主的胸痛中心建设为基础，以中国胸痛中心认证标准为依据，为促进胸痛中心建设工作，按照中国胸痛中心认证细则要求，结合医院实际，制定本方案。

一、指导思想

医院通过胸痛中心建设优化资源配置，为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供快速诊疗通道。采用快速、标准化的诊断方案对胸痛患者提供更快和更准确的评估和诊疗，显著降低胸痛确诊时间，降低急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）再灌注治疗时间、缩短住院时间、再次就诊次数和再住院次数，减少不必要的检查费用，改善患者健康相关生活质量和就诊满意度。

二、建设目标

全院干部职工群策群力、精诚合作，到2018年底通过中国胸痛中心认证。

三、组织管理

（一）组织领导

成立XXX第一人民医院基层胸痛中心委员会，具 人员组成及职责如下：

主 任 委员：

院长

主任医师

副主任委员：

副院长

副主任医师

医务科主任

副主任医师

心血管内科主任

副主任医师 委

员：

医务科副主任

主任医师

医务科副主任

副主任医师

护理部主任

主管护师

院感办主任

主管检验师

急诊医学科主任

主任医师

重症医学科主任

副主任医师

神经外科主任

副主任医师

呼吸内科主任

主任医师

神经内科主任

主任医师

主任委员职责：主持基层胸痛中心委员会的建设和重大决策，可调动医院所有资源保证基层胸痛中心正常有效运行。

委员会职责：

3.行政总监：

医务科主任

副主任医师 4.协调员：

医务科副主任

主任医师

心血管内科医师

副主任医师 5.院前急救/急诊组

组

长：

急诊医学科主任

主任医师 副组长：

急诊医学科副主任

主治医师 成 员：急诊医学科及120全体医护人员 6.冠心病STEMI再灌注、心电组

组

长：

心血管内科主任

副主任医师 成员：心血管内科、急诊医学科全体医护人员 7.动脉夹层组、气胸组

组 长：胸外科主任

副主任医师 成 员：胸外科全体医护人员 8.肺血管栓塞组

组 长：

呼吸内科主任

主任医师 成 员：呼吸内科全体医护人员 9.重症医学组

组 长：重症医学科主任

副主任医师 成 员：重症医学科全体医护人员 10.检验组

组 长：检验科主任

副主任技师 成 员：检验科全体人员

自我评价后申请国家胸痛中心组织初次认证评审验收。

（五）整改提高阶段（2018年12月）

针对评审验收提出的整改要求落实整改，争取通过评审。

五、工作要求

建设基层胸痛中心的目的是不断优化工作流程，规范急性胸痛患者诊疗行为，降低急性心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞等危重症死亡率，是一个持续改进的过程，也是落实分级诊疗制度建设，实现我院功能定位向急危重症疑难患者救治转变的一项重要工作。全体医务人员要充分认识此项工作的重要性和必要性，坚决服从胸痛中心委员会的领导，团结协作，攻坚克难，认真落实有关规章制度，严格执行诊疗规范，对工作中发现的问题及时向委员会办公室反馈，以便医院及时修正完善。

附件:1.XXX第一人民医院基层胸痛中心医疗总监职责

2.XXX第一人民医院基层胸痛中心医疗副总监职责 3.XXX第一人民医院基层胸痛中心行政总监职责 4.XXX第一人民医院基层胸痛中心协调员职责 5.XXX第一人民医院基层胸痛中心质量控制制度 6.XXX第一人民医院基层胸痛中心联合例会制度 7.XXX第一人民医院基层胸痛中心典型病例分析会 制度

8.XXX第一人民医院基层胸痛中心质量分析会制度

附件1 XXX第一人民医院基层胸痛中心

医疗总监职责

1.全面负责基层胸痛中心技术方面和日常行政管理，直接对胸痛中心委员会负责。

2.主持制定基层胸痛中心的发展战略和计划、各类培训计划和方案。

3.负责技术队伍建设和管理，包括会诊制度的制定、培训队伍的训练和管理。

4.负责基层胸痛中心的急诊及院前急救工作、与120的协同工作，加强与各学科合作，提供技术支持。

5.主持制定并组织实施基层胸痛中心的各类工作流程、目标和计划。

6.负责联合例会的组织工作，定期组织检查落实情况。及时向委员会和其他科室反馈信息。

7.定期进行技术分析和质量分析工作，主持典型病例讨论会和质量分析会，制定改进措施。

8.参与制定与胸痛中心“关键因素”有关的战略规划、实施及财务预算。

附件3 XXX第一人民医院基层胸痛中心

行政总监职责

1.在基层胸痛中心委员会的领导下，执行委员会的各项决议；

2.负责基层胸痛中心各项医疗法律、法规的执行、监督； 3.组织、监督基层胸痛中心各类培训和技术考核工作； 4.审核基层胸痛中心各类新技术、新项目的开展工作； 5.及时了解国家和地区医疗卫生政策，向委员会提出建设性意见和建议；

6.负责基层胸痛中心医疗质量管理方案并监督执行，每月对基层胸痛中心质量管理进行总结、分析、并向委员会报告；每季度组织对基层胸痛中心进行医疗质量检查，并做好全面质量评价工作。

011 附件6 XXX第一人民医院基层胸痛中心

联合例会制度

急性胸痛起病急，进展快，误诊率和死亡率高，其相关的致命性疾病有急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞和张力性气胸等。为做好急性胸痛的诊疗工作，改进工作质量和流程，需要多学科、多部门共同配合才能做好胸痛中心的工作，为协调好各个部门和科室的工作，现制定胸痛中心联合例会制度。

1.会议时间：胸痛中心工作会议每季度举行一次。2.会议地点：XXX第一人民医院高档会议室

3.参加人员：胸痛中心委员会领导、医疗总监、行政总监、协助科室负责人、有关职能管理部门负责人、协调员、急救医疗体系、基层医院领导或急诊及心血管内科负责人、急诊医学科和心血管内科相关医护人员等（可根据议题决定参会人员）

4.联合例会讨论内容

（1）讨论本季度急性胸痛病例救治情况

（2）工作流程存在的问题、成功及失败的典型病例分析

（3）管理体系中存在的问题和科室间协调情况（4）工作质量的改进和流程的修改附件7 XXX第一人民医院基层胸痛中心

典型病例分析会制度

典型病例分析会是提高胸痛中心工作质量的最有效的工作形式之一。在质量分析会中发现宏观问题，再将存在问题的典型病例挑选出来作为剖析的对象，将所有与执行胸痛中心的流程相关的人员集中进行讨论和分析。为此，XXX第一人民医院基层胸痛中心为病例分析会制定典型病例分析会制度。

1．会议时间：与胸痛中心质量分析会一起举行 2．会议地点：XXX第一人民医院综合会议室 3．参加人员：胸痛中心医疗总监、行政总监、有关职能部门负责人、协调员、基层医院医务人员、急救医疗体系、急诊医学科和心血管内科相关医护人员、胸痛中心的质量控制和数据管理人员等。

4．病例分析会流程：

（1）会议由胸痛中心医疗总监主持。

（2）质量控制人员汇报上次病例分析会以来胸痛中心的阶段性数据分析结果。

（3）典型病例介绍：由指定医生介绍典型病例的诊疗过程和相关客观资料，最后展示时间轴。

（4）相关责任人就时间轴的延误环节进行解释和说明，共同分析、讨论延误的原因是属于主观原因还是客观因素所致。

（5）病例小结。

（6）总结：对本阶段的典型病例进行概括性归纳，提出存在的问题和改进意见，并对胸痛中心的运行情况和存在的问题进行总结。

617 附件10 XXX第一人民医院基层胸痛中心

时间节点定义

1．发病时间：患者出现胸痛、胸闷、上腹不适等系列症状开始的时间，计时方法：主要是通过问诊方式获得。

2．呼救时间： 首次拨打120呼救或拨打医院急救电话求救。计时方法：120记录、本院基层胸痛中心记录或其他急救机构记录，以接听电话的时刻为准。

3．到达现场时间：院前急救人员，社区医生或其他医疗机构到达现场时间。计时方法：要求院前人员、网络医院、其他医疗机构准确计时。

4．首份心电图时间：完成第一份12或18导联心电图的时间。计时方法：开始接触医疗人员到完成第一份心电图最后一个导联记录为准。在完成心电图操作后，应将准确时间记录在心电图上，包括年、月、日、时、分。

5．我院确诊STEMI时间：完成首份心电图后，由受过胸痛专科培训的医生或分诊护士确诊认为STEMI的时间，或由我院医师使用远程心电监护系统诊断STEMI的时间。

6．抽血时间：首次抽血查TnI，CK-MB等的时间。计时方法：以抽血护士完成采集时刻为计时点。

7．开始转运时间：在确诊为ACS并离开现场/医院的时间。计时方法：由转运医护人员在接到病人启动车辆时计时。附件11 XXX第一人民医院基层胸痛中心

时钟统一管理制度

为得到患者诊疗全过程的准确而统一的时间轴，以便基层胸痛中心质量控制，基层胸痛中心所涉及各部门的仪器、设备和电脑系统时间必须统一，并与北京时间保持一致，特制定以下管理制度：

一、网络时间校时系统：

管理范围：信息系统客户端及服务器

时钟校验方法：信息科负责每天早上八点与北京时间（国家授时中心校准时间），通过GPS北斗时间校时系统进行服务器时钟校准工作。

二、我院在急诊医学科、心血管内科、120急救中心等重点部门加挂电子时钟，该时钟校时以GPS北斗时间校时系统为准，实现重点部门的时钟统一，设备基建科对重点部门时钟进行监控，若发现问题，应立即校对并记录在案；若遇到不能解决的问题，应立即上报基层胸痛中心行政总监共同处理。

三、未与内网链接的心电图机、呼叫系统等设备的时间，由设备基建科负责校对，校时以GPS北斗时间校时系统为准，每月校准一次并进行记录。

四、对于《XXX第一人民医院胸痛中心胸痛患者时间管附件12 XXX第一人民医院基层胸痛中心

时钟统一方案

数据库的建立是基层胸痛中心最重要的工作之一，而基层胸痛中心数据库的灵魂则是时间管理数据，所有急性胸痛患者的诊治过程必须以时间节点为基础，为得到患者诊疗过程的准确时间轴，以便基层胸痛中心质量控制，基层胸痛中心所涉及各部门的仪器、设备和电脑系统时间必须统一，并与北京时间保持一致，为达到这一目标，特制定本方案。

一、网络时间校时系统

管理范围：信息系统客户端及服务器。

时钟校验方法：信息科每天早上八点与北京时间（国家授时中心校准时间），通过GPS北斗时间校时系统进行服务器时钟校准工作。

二、重点部门的校时系统

信息科每周对急诊医学科、心血管内科、120急诊中心等重点部门的信息系统时钟运行状况进行一次巡查，发现问题，及时处理。并由专人负责接待处理科室提出的时钟误差处置诉求，实现重点部门的时钟统一。

三、非内网链接设备时间校正方法

未与内网链接的心电图机设备、除颤仪、呼叫器时钟等由设备基建科负责，以GPS北斗时间校时系统为基准校准。附件13 XXX第一人民医院基层胸痛中心

值班制度

胸痛中心目标：确诊高危胸痛患者，对危及患者生命的STEMI、NSTEMI、主动脉夹层、肺栓塞等及早识别，及早进行规范化治疗。通过急救网络推广ACS规范化诊疗。

胸痛中心网络医院：XXXXXX内各协议医院。胸痛中心院内网络：120指挥中心、院前急救、急诊医学科（）、心血管内科CCU（）、CT室（）、超声科（）、医学检验科（）。

胸痛患者来源：

1、自行来院患者2、120转运患者

3、基层医院或社区转院患者

4、院内因非心源性疾病住院突发心脏病的患者。

疾病分类：

1、STEMI2、NSTEMI/UA，3、非ACS患者包括主动脉夹层、肺动脉栓塞、气胸，以及其他疾病需要转入其他科室的胸痛患者。

胸痛中心值班涉及科室：心血管内科、急诊医学科、医学影像科、医学检验科、超声科。

心血管内科胸痛中心值班：由当日值班的心血管内科医师、护士负责，发现或转诊胸痛患者根据不同情况启动流程。

急诊医学科胸痛中心门诊值班：由当日值班的急诊医学科医生、分诊护士负责，发现胸痛患者根据不同情况启动流程。

CT室胸痛中心值班：由当日值班医生负责，发现进入胸痛流程患者尽快诊断。

检验科急诊值班：由当日值班医生负责，尽快完成进入胸痛流程患者的检验工作。

超声科急诊值班：由当日值班医生负责，发现进入胸痛流程患者尽快诊断。

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六、对于远程心电图会诊请求，心血管内科值班人员应在10分钟内应诊，指导院前急救人员进行进一步处置。

七、急救人员在交接患者的同时，应将《XXX第一人民医院胸痛中心胸痛患者时间管理表》填写完整，一并交给接收的医务人员。

八、XXX第一人民医院基层胸痛中心医疗总监负责定期对本议案的各个关键环节进行质控考核及分析，并提交质量分析会讨论，作为持续改进流程的依据。附件17 XXX第一人民医院CT室工作制度

1.CT室工作人员必须严格遵守操作规程及程序，操作期间严禁会客。

2.每天上班前共同搞好室内卫生工作，并对机器进行一次清理。

3.严格按照省、XXX收费标准收费。根据不同检查部位及层次由登记室统一划价。

4.CT诊断坚持集体读片，报告于次日上午9时取片。急诊及加快者除外。

5.CT增强离子型造影剂需先做过敏试验、家属签字；非离子型造影剂根据病人情况决定。

6.CT机保养及维护由设备基建科及厂家工程师负责，并建立维修保养记录本。机器发生故障时及时通知设备基建科检修。工作人员遇到突然停电及时采取相应措施并通知相关科室。

7.CT室实行24小时值班制，急诊优先。对于胸痛患者，从接到启动CT室的指令到接受患者进行CT检查的时间≤30分钟。

8.值班人员必须坚守岗位，不得擅离职守。值班期间负责科室和设备的安全。

附件18

XXX第一人民医院 网络心电图质量管理制度

1.开展网络心电图医师须经培训，持证上岗。2.规范着装、衣帽整洁，佩戴服务牌上岗。

3.建立网络心电图人员专业技术档案，定期开展或按时参加网络心电图专业组岗前培训、继续教育等，每季度不得少于一次。

4.有仪器设备使用岗前培训记录，能熟练掌握仪器设备的应用管理。

5.建立仪器设备档案，仪器设备有每月检查记录并符合保管要求。如仪器性能不良应有警示标识。

6.建立网络心电图质量检查登记本。

7.对一些疑难病人进行随诊、分析，同时组织进行讨论。总结经验、制定整改措施，加强业务学习，提高分析能力。

8.对网络心电图工作制度的落实有监督、考核、评价。每季度一次，并有记录。

9.在正常工作时间内随时可以对低危胸痛患者进行网络心电图的评估。

233 16.进修医师原则上不上机操作。以观摩为主，协助做好相关工作。在受检者较少时，可上机练习。但需要由本科室医师在边上指导。同时进修医师要遵守劳动纪律和请假制度。

17.科内应有专人负责物品的申领，保管及报损工作。18.教学片应有专人负责。

19.执行消毒隔离制度，每天更换床单等。防止交叉感染，每天进行卫生打扫。定期进行大扫除。对超声仪器进行定期维护和检修。

20.执行安全保护制度，下班前应切断总电源，关好门窗。

附件20

XXX第一人民医院

超声心动图危急值报告制度

“危急值”的定义：是指当这种危险、检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态。临床医生需要及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命。否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。危急值范围如下：

1．心包填塞

2．主动脉夹层动脉瘤 3．急性二尖瓣腱索断裂 4．急性心肌梗死

5．心脏人工瓣膜急性机械故障或严重瓣周漏 6．急性左心衰

7．心腔内附壁血栓或粘液瘤 8．室间隔穿孔 9．急性肺栓塞

6第六条

《XXX第一人民医院胸痛中心胸痛患者时间管理表》是数据库录入的基础，实行首诊负责制，急救医师、急诊医学科医师及心血管内科医师应严格按基层胸痛中心下发的时间节点管理说明严格填写，保证数据的真实性或完整性，以便数据管理员录入。

第七条 数据管理员应对本季度《XXX第一人民医院胸痛中心胸痛患者时间管理表》的填写情况进行核查、分析及汇总，并在质控会议上向基层胸痛中心委员会汇报，以监督和改进该表单的填写质量。

第八条 基层胸痛中心协调员及医疗总监应对数据库数据录入情况定期进行检查及审核，保证数据录入质量。

第三章 数据库的使用

第九条 数据库是基层胸痛中心质控分析的关键数据来源，是胸痛中心持续改进工作质量的重要依据，数据管理员应在医疗总监及协调员的领导下做好数据库的使用工作。

第十条 数据管理员应每月检测关键质控数据的变化情况，若质控数据有异常变化，应及时记录并上报协调员及医疗总监，以便及时对胸痛中心的相关工作流程进行监督和调整。

第十一条 数据管理员应每季度向协调员提供当季度的质控数据，协调员应对相关数据进行整理和分析，并在季度质控会议上向胸痛中心委员会汇报，以便委员会对胸痛中心-3839 根据不同培训内容，参加培训人员有所不同。主要包括以下五部分人员：

1．全院全体工作人员（包括机关、后勤人员）。2．胸痛中心核心团队成员，包括急诊医学科、心血管内科、重症医学科等。

3．参与胸痛中心相关工作的工作人员，包括导诊人员、护工等。

4．胸痛中心新员工。5．120工作人员。

四、培训方法

1．制定全员培训计划。2．授课讲座。

3．发放电子版宣讲教育材料：在每次培训前根据培训人员的电子信箱将电子版材料发送至培训人员邮箱中。使培训人员在培训前就能够对相关内容有所了解，以提高培训的效果。

4．培训采取签到方式。

五、培训内容

1．胸痛中心的工作内容、意义及运作模式。2．院内发生ACS患者的处理流程。3．心肺复苏操作。

4．ACS患者护理流程及相关护理章程。附件23 XXX第一人民医院基层胸痛中心基层

医疗机构培训计划

一、培训目的“胸痛中心”积极参与对基层医疗机构进行有关早期心脏病发作的体征和症状以及适当治疗方法的培训：与基层医疗机构共同制定了针对STEMI患者的再灌注治疗策略和流程图（包括实施转运PCI或溶栓治疗的适应症、禁忌症）。通过对基层医疗机构ACS、主动脉夹层、肺动脉栓塞等急性胸痛的诊断与鉴别诊断、治疗常规等培训，提高基层医疗机构心肺复苏水平、降低心脏病的发生率及发作死亡率、致残率，以提高生活质量，改善预后。

二、培训对象

与我院胸痛中心签署合作协议的基层医疗机构，重点是从事心血管专业、急诊专业和重症监护专业的相关医护人员。

三、培训方法

1．授课讲座：集中授课，进行培训。

2．发放宣传教育材料：通过网络媒介，将培训资料的电子版本，在培训前发给各基层医疗机构。

四、培训内容

针对基层医疗机构的ACS、主动脉夹层、肺动脉栓塞等急性胸痛的诊断与鉴别诊断、治疗常规、心肺复苏操作规范及心肺复苏后高级生命支持等培训。

五、考核机制

建立针对基层医疗机构的培训效果和急救技术水平的考核机制。

考核人员：基层医疗机构心内科、急诊医学科医生。考核方式：笔试或网络考试。记录时间节点观察是否改进。

评估得分：技能平均分+笔试平均分。

41．冠状动脉粥样硬化性心脏病的发病机制与临床诊断 2．急性冠脉综合症的救治流程

3．急性冠脉综合症的造影检查与介入治疗 4．急性冠脉综合症的康复与运动疗法 5．冠心病的一级预防与二级预防 6．现场心肺复苏

7．胸痛的鉴别诊断与互联网传输远程会诊 8．冠心病的康复指导与复查随访

（二）面向公众的培训课程

1．心脏的基本结构功能与心脏病的危害。2．冠心病的早期症状与诊断手段。

3．冠心病发作时的及时救治手段（药物及心肺复苏术）。4．如何使用急救医疗服务（120电话）与胸痛中心网络服务平台。

5．冠心病的一级预防与危险因素校正（饮食指导、戒烟限酒、生活方式改善、运动锻炼与睡眠改善）。

6．冠心病的二级预防与心脏康复（药物处方、营养处方、戒烟限酒、运动处方、心理处方、睡眠处方等）。

6给出成绩。

4.胸痛中心委员会不定期对各科室进行督导巡查，随机抽查提问相关人员“应知应会”的掌握情况，并给出成绩。

5.质量控制指标：

（1）首份心电图时间＜10分钟。

（2）首次肌钙蛋白时间：从扎压脉带时间-出报告时间＜20分钟。

（3）STEMI患者满足进门-溶栓时间＜30分钟。（4）急/门诊/住院部各科胸痛诊断及鉴别诊断技术全面提高。

（5）急性心肌梗死住院患者死亡率呈下降趋势。

三、惩处办法

1.胸痛中心委员会的工作会议，无故缺席者：正职院领导扣款1000元，副职院领导扣款800元，科室负责人扣款600元。

2.核心科室及其他相关科室的培训会，无故缺席者扣款500元，且年内不授自管学分，年内不再派出短期培训，迟到5分钟以上者扣款100元。

3.专场培训后的笔试成绩不合格者扣款200元。4.不定期督导巡查时，对“应知应会”随机抽查提问不合格者，个人扣款100元，科主任负连带责任，扣款200元。

5.考核中影响质量控制指标的相关科室扣科室1000元，-4849-