[Word]单病种质量管理制度_单病种质量管理制度

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[Word]单病种质量管理制度

单病种管理制度

为提高医疗质量～保障医疗安全～控制医疗成本～提高病人满意度～贯彻落实卫生部、省卫生厅、市卫生局开展临床路径管理工作要求～结合我院情况制定本制度。

一、单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后～针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性,或合理性,和时间顺序性的患者照顾计划。

二、院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。

三、各科室单病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则～并与科室功能任务相适应～需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系,各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规～优化质控病种的诊断、治疗环节质量。

四、设立组织～加强督导

在院长、分管院长的领导下～建立三级医疗控制体系负责开展单病种临床路径工作～并负责该工作的管理、督导。

医院成立临床路径管理委员会～主要负责制订我院单病种临床路径开发与实施的规划和相关制度～协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题～组织临床路径相关的培训工作～审核临床路径的评价结果与改进措施。

临床路径指导评价小组工作由我院医疗质量管理委员会承担～主要负责制订单病种临床路径的评价指标和评价程

序～对我院单病种质量及临床路径管理质量实施过程和效果进行评价和分析～根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。相关科室成立临床路径实施小组～由临床科室主任任组长～医疗、护理人员任成员～主管医师主要负责临床路径的实施～临床路径实施过程的效果评价和分析～个案管理员负责与实施小组、医务科、指导评价小组的日常联络～指导每日临床路径诊疗项目的实施～指导经治医师分析、处理患者变异～加强与患者的沟通。

五、质量控制～评估改进 ,一,进入路径病历的选择要求: 1(诊断明确, 2(无其他合并症、并发症和伴发病, 3(病人自愿,签署知情同意书, 4(诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。,二,实施过程控制与变异分析,三,单病种临床路径质量控制指标

1(诊断质量指标:出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。

2(治疗质量指标:治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。3(住院日指标:平均住院日、术前平均住院日。

4(费用指标:平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。,四,单病种临床路径质量控制的主要措施

1(按照卫生部制定的临床路径管理要求～严格执行诊疗常规和技术规程, 2(健全落实诊断、治疗、护理各项制度, 3(合理检查～使用适宜技术～提高诊疗水平, 4(合理用药、控制院内感染, 5(加强危重病人和围手术期病人管理, 6(调整医技科室服务流程～控制无效住院日。

六、各临床科室要高度重视单病种临床路径管理工作～细化工作方案～确定具体工作目标和实施步骤～建立信息报送工作制度～完成单病种临床路径每例诊疗后要对病例进行登记～填写质量控制统计表～切实落实工作责任～做到责任到人、指标到人～保证临单病种临床路径管理工作顺利开展。

七、本规定自发文之日起开始实施～由医务科负责解释、说明 医务科

2013年3月1日

单病种质量管理制度

一、严格按照卫生部发布的单病种质量控制的通知要求，对公布的7个单病种质量控制指标开展单病种质量监控。

二、医院成立单病种质量管理领导小组，组长由业务副院长担任，成员由医务管理、护理管理、药事管理、信息统计、临床医技、病案管理等人员组成。主要负责定期检查全院单病种质量控制的实施情况，并进行效果评价和考评奖惩。

三、单病种质量管理工作在医院单病种质量管理领导小组指导下，由科室单病种质量管理实施小组具体实施，科室单病种质量管理实施小组由科主任、护士长任组长，组员包括科内医疗人员、护理人员、临床药师和其他相关责任人。

四、单病种质量管理实施小组要组织科室相关人员学习单病种质量管理相关知识，并进行考核，考核合格后上岗。

五、各实施小组设定专人负责网上信息上报，使用卫生部统一分配的用户名和密码，登录“单病种质量管理控制系统”（http：//www.daodoc.com/quality）上报相应病种信息，并由本小组副高以上的专职人员最后对网上直报的信息进行审核确认。

六、临床科室的单病种质量管理实施小组每月对本科室单病种质量控制指标进行评价，医院单病种质量管理领导小组每季度进行评估分析，并将结果及时反馈给各单病种质量管理实施小组，督促整改落实，保证质量持续改进。

七、单病种质量控制指标：

（一）诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；

（二）治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率；

（三）效率指标：平均住院日、术前平均住院日；

（四）经济指标：平均住院费用、手术费用、药品费用、耗材费用。

八、实施单病种质量管理的科室建立单病种管理登记本，详细记录患者单病种管理的相关信息。

九、单病种质量管理实施小组对每个纳入单病种管理的患者进行满意度调查，每季度汇总分析，上报单病种质量管理领导小组；单病种质量管理领导小组每季度对实施单病种管理的相关卫生工作人员进行满意度调查，结合实施小组上报的患者满意度调查结果，综合分析，提出改进措施并督促科室落实。

十、单病种质量管理实施小组定期对患者进行单病种管理依从性检查，单病种质量管理领导小组定期对卫生工作人员进行实施单病种管理的依从性检查，每个季度分析评价依从性检查结果，提出改进措施并督促落实。

十一、奖罚

医院将单病种质量考评结果纳入医疗质量检查考评体系，并与相关责任人的职称晋升、评优选先、绩效考核等挂钩。

卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控

制指标的通知

卫办医政函〔2009〕425号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 单病种质量控制是规范临床诊疗行为，加强医疗质量管理，提高医疗服务水平的重要措施。部分地区卫生行政部门、医疗机构、学（协）会结合临床实际情况，以规范临床诊疗行为为基点，有针对性地开展了一些单病种质量控制的研究与探索。

在总结有关经验的基础上，我部委托中国医院协会制定了急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，脑梗死，髋、膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术等6个单病种质量控制指标。现印发给你们，供卫生行政部门和医疗机构在医疗质量管理工作中参照执行。

二○○九年五月七日

第一批单病种质量控制指标

国际疾病分类标准编码ICD-10采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

一、急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）

（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷)。

（二）实施左心室功能评价。

（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。1.到院30分钟内实施溶栓治疗； 2.到院90分钟内实施PCI治疗；

3.需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。

（四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

（七）血脂评价与管理。

（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。

（九）患者住院天数与住院费用。

二、心力衰竭（ICD-10 I50）

（一）实施左心室功能评价。

（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）。

（三）到达医院后即刻使用ACEI或ARB。

（四）到达医院后使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。

（七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。

（八）非药物治疗临床应用符合适应证。

（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。

（十）患者住院天数与住院费用。

三、肺炎（ICD-10 J13-J15，J18）

（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。

（二）氧合评估。

（三）病原学诊断。

1.在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养； 2.住院24小时以内，采集血、痰培养。

（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗。

（五）起始抗菌药物选择。

1.重症患者起始抗菌药物选择； 2.非重症患者起始抗菌药物选择； 3.目标抗感染药物的治疗选择。

（六）初始治疗后评价与处理。

（七）抗菌药物疗程（用药天数）。

（八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。

（九）符合出院标准及时出院。

（十）患者住院天数与住院费用。

四、脑梗死（ICD-10 I63）

（一）接诊流程。

1.按照脑卒中接诊流程； 2.神经功能缺损评估；

3.完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检查。

（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估。

1.实施静脉t-PA或尿激酶应用评估； 2.应用静脉t-PA或尿激酶治疗。

（三）到院48小时内抗血小板治疗。

（四）吞咽困难评价。

（五）血脂评价与管理。

（六）住院1周内接受血管功能评价。

（七）预防深静脉血栓。

（八）康复评价与实施。

（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。

（十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。

（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。

（十二）患者住院天数与住院费用。

五、髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52）

膝关节置换术（ICD 9-CM-3 81.54）

（一）实施手术前的评估与术前准备。

（二）预防性抗菌药物选择与应用时机。

（三）预防手术后深静脉血栓形成。

（四）单侧手术输血量小于400ml。

（五）术后康复治疗。

（六）内科原有疾病治疗。

（七）手术后并发症治疗。

（八）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。

（九）切口Ⅰ/甲愈合。

（十）住院21天内出院。

（十一）患者住院天数与住院费用。

六、冠状动脉旁路移植术（ICD 9-CM-3 36.1）

（一）实施手术前的评估与术前准备。

（二）手术适应证与急诊手术指征。

（三）使用乳房内动脉（胸廓内动脉）。

（四）预防性抗菌药物选择与应用时机。

（五）术后活动性出血或血肿的再手术。

（六）手术后并发症治疗。

（七）为患者提供冠状动脉旁路移植术的健康教育。

（八）切口Ⅰ/甲愈合。

（九）住院21天内出院。

（十）患者住院天数与住院费用。