医嘱查对制度_医嘱的查对制度

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医嘱查对制度

（1）医嘱录入微机后，由主班护士负责做好每日至少一次两人大查对并签名，同时做到班班查对，两人核对，无误后签名。

（2）短期医嘱应记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱必须核实后方可执行。

（3）重整医嘱后必须经两人查对，由核对者签名并签原来执行日期和时间。（4）抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者必须复诵一遍，医生确认无误后方可执行，并保留使用过的安瓿瓶，经检查核对后再弃去，抢救病人结束后须督促医师及时补开医嘱。

（5）护士长定期抽查医嘱录入正确情况及执行查对情况。

围手术期患者评估制度

一、通过对围手术期患者评估，掌握患者基本情况及护理服务需求，为患者围手术期护理措施的落实提供依据和支持。

二、评估内容包括术前、术后

术前评估内容：

1.患者一般情况（性别、年龄）。2.现病史及伴随疾病。

3.身体状况（营养状态、手术耐受性）。4.手术的种类、术式、麻醉方式。5.患者的全身状况及重要脏器功能。6.心理状态和对疾病的认知情况。术后评估内容：

1.术中病情：手术类型和麻醉方式、手术经过情况（出血及输血输液情况及安置引流管情况）。

2.术后病情：生命体征、意识状态、反射、感觉、输液、排尿、皮肤、伤口和引流情况及术后并发症的发生情况。3.患者不适主诉。4.心理状况。

三、患者评估工作由责任护士完成。

四、普通患者术前评估应在术前24H内完成，急诊患者在1H内完成，术后评估在术后6H内完成，特殊情况除外。

五、评估结果在护理记录单中记录。

六、护理部、科护士长、护士长定期检查指导。