医疗核心制度()_核心医疗制度

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医疗核心制度

首诊负责制：

为解决医人就诊难，防止科室之间互相推诿，使病人得到及时诊治，特制定如下制度：

1、从事门诊和急诊工作人员必须认真执行自己的职责，牢固树立全心全意为人民服务的思想，值班医师、会诊医师，必须亲自检查、观察病人，然后决定处理。

2、急诊科病人，应在病情稳定后送入病房。由于受某些条件限制，确需住院诊疗者，必须与病房联系后方能转入病房，急诊病人不得拒收，确系有困难应签署意见。

3、门诊、急诊医师一旦收入住院，住院医师无权拒收，即算收错科室，也应先诊处和记录，然后请有关科室会诊，酌情处理．，4、门诊、急诊医师一律执行首诊费责制，即首诊医师，必须自始自终处理好病人，必须处理好病人去留问题。如首诊医师下班，病人还在作其他检查或他科会诊，亦应向本科接班医师交待清楚，接班医师继续完成首诊医师工作，病人需他科会诊，首诊医师或接班医师必须及时了解会诊情况，以便迅速作出诊治意见，如遇到诊断不明病人或难以确定病人，决定不下收治病室时，应向本科室负责医师报告，由其作出处理。如负责医师难以处理或意见分歧，由急诊科主任或门诊部主任负责指定收治科室或提出处理意见，其他医务人员一律服从，否则，由此而产生的一切不良后果概由不服从者负责。

三级医师查房制度：

1、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周1～2次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房两次。

2、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。

3、查房前医护人员要做好准备工作，X光片，各项有关检查报告及所需要用的检查器材等。查房时要自上而下，逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

4、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

5、查房的内容：

①科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、危重病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

②主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。

③住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院和手术后的病人；同时巡视一般病员检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

6、院领导以及机关各科负责人应有计划有目的地定期参加各科的查房检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。

分级护理制度：

医生根据病情决定护理级别，其级别分为特级护理及一、二、三级护理，在住院病人一览表及床头牌作出标记（特级、一级护理为红色，二级护理为蓝色，三级护理不设标记）

（一）特级护理：

1．护理范围：病情危重抢救、需24小时观察的病人、严重创伤、大面积灼伤、各种复杂、疑难或新开展的大手术、器官移植和五衰的病人。2．护理内容：

（1）设立专人24小时护理，严密观察病情及生命体征，备齐急救药品、器材，以便随时急用。

（2）制定护理计划，严格执行各项诊疗和护理措施，及时准确书写特殊护理记录单和各项护理记录。

（3）做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。

（二）一级护理：

1．护理范围：病情危重需绝对卧床休息的病人、各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿。2．护理内容：

（1）每15--30分钟巡视病人一次，严密观察病

情及生命体征。

（2）制订护理计划，严格执行各项诊疗及护理

措施，及时书写特殊护理记录单及各项护

理记录。

（3）按需要准备抢救药品和器材。

（4）做好各项基础护理、严防并发症，做好病人身心两方面的护理。

（三）二级护理：

1．护理范围：病重期急性症状消失，生活自理仍有困难的病人，大手术后病情稳定，年老体弱，骨折卧床，幼儿，慢性病不宜多活动者。2．护理内容：

（1）每1--2小时巡视病人一次，注意观察病情。

（2）按护理常规护理，做好基础护理，协助翻身，防止发生合并症。（3）生活上给予必要的协助，做好病人身心两方面的护理。

（四）三级护理：

1．护理范围：恢复期病人、轻症病人、生活基本能自理的病人（等待手术者及自己能离床活动者）。2．护理内容：

（1）经常巡视病人，随时注意观察病情变化。（2）按护理常规护理。

（3）督促病人遵守院规，配合治疗，注意饮食，保证休息，做好病人身心两方面护理。

（4）进行卫生科普宣教及健康咨询指导。

疑难病例讨论制度：

一、为确保医疗质量，防止医疗事故和医疗纠纷的发生，凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

二、疑难病例包括确诊困难或疗效不确切、特殊病人的诊治，由专科医师提出，经专科主治医师查房后仍未能解决问题的病例。

三、科内疑难病例讨论由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，召集科内有关的医务人员进行讨论，讨论内容应包括：目前的拟似诊断、下一步需要进行的相关检查和治疗、是否转（科）院、是否申请全院会诊或请上级医院来院会诊。

四、科内讨论后仍不能解决问题的，应及时报告医务科，由医务科组织全院大讨论，并将讨论结果向业务副院长报告。

五、全院疑难病例讨论时，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。住院医师必须事先做好准备，报告相关病历，并由主治医师进行补充，参加会诊的人员必须详细进行的询问病史和体查。负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。

六、负责主治的住院医师必须详细做好讨论记录，并按时完成讨论中决定的各种检查和治疗措施。

会诊制度：

一、科内会诊

对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。

二、科间会诊(一)门诊会诊 根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。(二)病房会诊

申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见．以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上．主治医师签字后，由护士送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情在24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时(急症例外)。

三、急诊会诊

对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊医师应迅速到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。

四、院内会诊

疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前1－2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，主治医师报告病历，经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。

五、院外会诊

本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，医务科同意，报请院长批准。医务科与有关医院联系，确定会诊时间。会诊由申请科室科主任主持。主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录并请会诊医师进行修改签名，若有可能，直接请会诊医师书写会诊记录并签名。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。

六、外出会诊

外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的要求，医务科派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊，会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供兄弟医院参考。要谦虚谨慎．杜绝高傲自大；要严肃认真，克服粗疏作风，防止不良倾向。

七、会诊时应注意的问题

(一)会诊科应严格掌握会诊指征。

(二)切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查。认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。

(三)任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。

危重患者抢救制度；

为了进一步贯彻落实一切以病人为中心的宗旨，提高急危重症抢救医疗服务水平，规范急危重症抢救的程序，加强医疗安全管理的力度，使急危重症抢救工作紧张有序的进行，保证急危重症抢救有序的进行，特制定急危重症抢救工作制度，请各有关科室遵照执行。

一、各科值班人员必须坚守岗位，不得从事与工作无关的事情，中班值班不得睡觉与串岗，晚班值班人员在23点以后方可休息，值班人员特别是急诊科要随时做好抢救病人的准备，各项抢救设备必须处于良好状态，以备随时投入使用。

二、医务人员必须树立时间就是生命的观点，当急危重症病人到院（科室）后，或病人病情加重时，应在规定时间内争分抢秒地实施急诊抢救，并准确地记录病人入院或病情变化的时间以及所有实施的各项抢救措施。

三、认真落实首诊负责制度，急危重症病人到达急诊科后必须就地实施抢救，不准未采取任何抢救措施就送入病房或手术室；科室内病人病情加重时，经治医师或值班医师应当积极参加抢救，同时向上级医师或总值班医师报告；如正值下班时间，经治医师或值班医师必须继续参加抢救，直到病人病情稳定后才能下班。违反者视后果严重程度给予相应的处理。

四、急诊病人特别是外伤病人，如需要急诊直接送入手术室手术者，由急诊科护士通知相关专科医师会诊，决定是收住病室或从急诊科直接入手术室，需直接入手术室者，途中由急诊科医务人员以及相应专科医师共同陪送入手术室和麻醉师一起立即实施抢救，并应同时办好入院手续。

五、非病危病人需住院者，按医院规定办理住院手续，一律不得以“急诊”名义收住院，如违反者，造成不良后果概由当事人负责。病危病人急收住院者，也应向其交待交费安排，使病人有一个交费计划与打算。

六、大批量的伤员到院后，由急诊科主任通知相应专科到现场参加抢救，必要时报医务科。各有关科室接到通知后，应在规定时间内赶到现场参加抢救。对复合伤的病人，由急诊科主任组织有关科室共同进行抢救，再按病情收住所属科室。如果病情复杂，急诊当班医师根据主次决定收住哪一专科，或由急诊科主任确定，必要时由医务科处理。一经确定，任何科室不得拒收，其他有关科室也要积极配合参加抢救。

七、经治医师或值班医师，应当准确地做好抢救记录，内容包括：病人入院或病情变化的情况及时间、所有实施的各项抢救措施、抢救时间、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等，抢救时间应当具体到分。

术前讨论制度：

为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》的有关规定，特制定本制度。

一、术前讨论旨在明确术前诊断、手术适应症(或禁忌症)、手术方案设想；术前评估准备情况；术中或术后可能发生的意外情况及对策。防止医疗差错、事故，提高医疗安全性。

二、一级手术由主治医师组织所分管的住院医师进行术前讨论。

三、二级手术由科主任或高年资主治医师，组织所分管的医师进行术前讨论。

四、三级手术由科主任或副主任医师组织术前讨论。

五、四级手术由科主任或高年资副主任医师以上医师组织术前讨论，并报医务处(科)备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，必要时由医务科或业务副院长组织院内大讨论。

六、重大手术、疑难重危手术、毁损性手术及新开展的手术除常规执行术前讨论制度，必须由科主任上报医务科或分管副院长组织院内、外有关科室进行大会诊讨论决定。

七、术前讨论的内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施。

八、住院医师必须在术前讨论前做好术前小结，术前讨论后就及时完成术前讨论记录。

九、上述第2项范围的手术，必须同时执行手术审批制度。

十、术前讨论应在手术前一周内完成。

手术分级管理审批制度： 为加强各级、各类医疗机构和医师的手术管理，确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，根据《医疗技术临床应用管理办法》，结合医院分级管理的要求，制定本规范。

手术分级

根据手术的风险性、复杂性和技术难易程度不同，手术分为四级（包括介入、腔镜等各种微创手术）：

（一）一级手术：风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术。

（二）二级手术：有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术。

（三）三级手术：手术风险较高，过程较复杂，技术难度较大的手术。

（四）四级手术：手术风险高，过程复杂，技术难度大的重大手术。

手术分级目录由省卫生厅另行下发。

各级医师手术权限

根据“医师服从医疗机构”的原则，医疗机构应在本规范限定的或卫生行政部门核定的手术级别范围内，根据对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限。

（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。

（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。

（三）低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。

（四）高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。

（五）低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。

（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。

（七）主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经省级以上卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。

手术审批管理

医疗机构应建立严格的手术审批制度，按以下要求经审批后方可开展：

(一)常规手术审批

1、一级手术：由主治医师审批，并签发《手术通知单》。

2、二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发《手术通知单》。

3、三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发《手术通知单》，报医务管理部门备案。

4、四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》，报医务管理部门备案。

(二)特殊手术审批

1、凡属下列情形之一的可视作特殊手术：

（1）被手术者系外宾、华侨，港、澳、台同胞，特殊保健对象等。特殊保健对象包括高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等；

（2）各种原因导致毁容或致残的；

（3）涉及法律风险，可能引起司法纠纷的；

（4）同一病人24小时内需再次手术的；

（5）高风险手术；

（6）邀请外院医师参加手术者的；

（7）人体器官移植手术；

（8）虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术；

（9）重大的新手术以及临床试验、研究性手术；

（10）卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。

2、特殊手术须组织科内讨论，填写《手术审批申请单》，经科主任签署意见，报医务管理部门审核、院领导审批后，由高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。

3、第（4）种情形的特殊手术，如在非正常工作时间或病情危急的情况下，先组织科内讨论，经科主任签署意见并向医务管理部门、院领导汇报，经批准同意后先行手术，术毕24小时内补办手续。

4、第（8）种情形的特殊手术，须组织科内讨论，填写《手术审批申请单》，经科主任签署意见，报医务管理部门审核、院领导审批并报登记机关备案后，由高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。

5、第（9）种情形的特殊手术，需报经省级以上卫生行政部门组织的论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

（三）在《医师执业证书》注册地点外开展手术的，需按《执业医师法》有关规定或《医师外出会诊管理暂行规定》的要求执行。外藉医师的执业手续按《外国医师来华短期行医暂行管理办法》有关规定执行。

（四）在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

（五）手术审批、通知等实施信息化管理的医疗机构，应采用电子签名；未实行电子签名的，应打印出纸质《手术审批申请单》、《手术通知单》，按照审批、通知程序规定履行相应的手写签名手续。

死亡病例讨论制度：

一、为提高医疗质量，凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。

二、死亡病例讨论由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，召集科内所有医护人员对死亡病例进行讨论、分析，内容包括：最后诊断、死亡原因、诊断和治疗中存在的不足及经验教训、主持人的总结发言。

三、尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派人参加。

四、死亡病例讨论前，经治医师应做好准备工作，将各种检查结果汇总，并在讨论会上向参加人员就病例作简单扼要的报告。

五、经治医师应及时做好记录，并讨论情况记入病历。内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、参加讨论人员的详细发言、讨论意见和总结。

查对制度：

（一）临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

（二）手术室

1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

（三）药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项。

（四）血库

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

2、发血时要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

（五）检验科

1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

（六）病理科

1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对单位。

（七）放射科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病房。

（八）理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

（九）供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

（十）特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时，查对科别、病房。

其它科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。

病历书写基本规范与管理制度：

参见东南大学出版社出版的《病历书写规范》及我院于2003年4月制定的“第四版《病历书写规范》执行草案”。

谈话告知制度：

一、为保证患者的不受侵犯，防止医疗纠纷发生，在医疗活动中，医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，加强医患沟通；但是，应当避免对患者产生不利后果。

二、谈话告知内容包括：入院时谈话、特殊治疗及特殊检查前谈话、重危病人谈话、手术前谈话、麻醉前谈话、各种会诊后谈话等。

三、各种谈话必须由科主任或主治以上职称的本院医师主持，谈话时医方必须有三人（或以上）参加，患方也应当有尽可能多的人参加。大手术、高风险的治疗和检查必须通知患者全体家属参加谈话，告知其风险性。

四、进修实习医师和未取得医师执照的本院医师不得单独进行谈话告知，在夜班、节假日及紧急情况下，可由经治医师主持谈话，但在次日，必须由科主任或主治医师以上职称的医师在听取经治医师谈话告知内容后，应当重新组织谈话。在夜班、节假日及紧急情况下，经治医师不得以任何理由拒绝对患者进行谈话告知。

五、经治医师必须详细填写好各种谈话告知书，并详细作好记录，在谈话结束后，应当向患者复述谈话内容。

六、各种谈话告知书应当有患者及其家属的签名、经治医师及上级医师或科主任的签名。

医患沟通制度

医患沟通是医患双方全方位信息交流所达到的人际间建立共识、分享利益并发展关系的状态，因此，不能简单地以告知代替沟通。

为进一步加强医患沟通，全面提升和改善医院的服务水平、服务态度和服务质量，营造良好的医患关系，规范正常的诊疗工作秩序，根据市卫生局苏卫医[2002]54号《关于进一步完善医疗服务过程中若干工作制度（试行）的通知》、苏卫监[2004]5号《关于加强和完善医患沟通制度的意见》的要求，结合我院实际，制定如下规定：

一、医患沟通的内容

（一）门、急诊沟通

门、急诊诊疗过程中以下内容必须进行有效沟通：

1、检查项目的意义、检查方法、检查地点、检查要求、获得结果（报告）的大概时间和地点、检查费用。

2、患者所患疾病的相关知识，包括病因、病程、疗程、预后、防治方法等。

3、治疗方法及注意事项：包括：用药目的、疗程、大概费用、过敏及毒副作用的主要表现和处置。

4、继续诊治的方法：包括复诊的时间及进一步诊疗方案。

5、对诊疗手段中应规避的特殊生理情况或个体应通过沟通充分了解并予以规避，如：妊娠、过敏体质、正在或曾经进行的特殊治疗等。

6、患者在诊疗过程中需要多科会诊的，在会诊后要及时记录会诊时间、内容、参加会诊的医师，并将会诊结果告知患者或家属并让其签字。

7、在抢救危重病人时，要及时将病情的进展情况告知家属做好沟通工作，记录告知内容、时间并让其签字。

（二）住院期间沟通

1、患者入院时应及时做好入院宣教，并要求患方在告知内容下方的《住院病人同意书》及《病人住院安全须知》上签字。

2、医师在询问病史、体格检查后应将考虑的临床诊断、采取的具体诊疗方案、要求患者和家属配合注意事项以适当的方式在入院8小时内告知患者或家属，必要时将重要告知内容在病程录中记录，并请患方签名。病情危重应及时沟通。

3、需要进行特殊检查、特殊治疗的要按规定认真填写相应的告知同意书，提前将检查目的、方法、费用及治疗过程中的注意事项（包括对可能出现副反应的应对措施）耐心详细地与患方做好沟通，必要时将沟通内容记录在病程录中，最后要求患者或其委托人在“特殊检查、治疗同意书”上签字。床位护士做好规定的指导和宣教工作。

4、主诊医师、床位护士要及时解答患方提出的有关医保政策问题，对不能解答的问题应及时向医院负责医保工作的同志请示后予以解答，不得推委。当涉及医保规定需书面告知情形的，应尽告知义务，并与患方签订“参保职工特殊用药、特殊医疗”等协议书。

5、医师在诊疗过程中遇到患者病情诊断不明、治疗效果差、病情变化或需要多科、外院会诊的要按规定及时进行讨论，并将讨论、会诊的结果由医疗组长或科主任与患者和家属进行正式沟通，主诊医师在病程录中做好告知内容记录，并要求患方签字。患方拒绝签字时，要仔细分析原因，进行再次沟通，消除误解。记录内容应包括参加谈话的医患双方人员、主谈人员姓名、职称（职务）、时间及地点。

6、患者出院时应做好出院宣教，出院小结是本次在院诊疗的总结，也是正式的书面沟通内容，应由主诊医师填写，主治医师职称以上医师审签后发出，实习、见习医师不得填写。出院小结内容还应包括：出院后注意事项、复诊、随诊内容要求。护士告知患者或家属出院后患者用药、饮食、起居和病情复查等注意事项；进行满意度调查，请患方填写《苏州市医院病员问卷函调表》听取患方的意见和建议。

（三）出院后沟通

在患者出院后7天内，以电话或信件随访，了解患者恢复情况、用药情况、休息情况，并进行康复指导，将沟通内容记录在专用的患者随访登记表上。

二、医患沟通的要求

1、在做任何面对面沟通之前，要仔细思考你所要达到的目标。

2、选择适当的谈话时机、环境及其他参加人员。

3、要承认你和患方是一样的，都会受到感情的左右，要站在患方的感情立场上，从患方的考量要素导入沟通主题。

4、认真把握谈话时的语气、姿态。

5、引进重要的议题时，要细心。

6、保持良好但不太过分的眼神接触。

7、使用幽默、比喻要小心谨慎。

8、谈话时应注意给予患方回馈的机会，仔细聆听。必要时应重复患方的谈话要点，以表明自己的专注。

9、时刻注意患方的情绪变化、肢体语言，以调整自己的谈话方式。

10、结束谈话应征求患方的意见。

三、医患沟通的考核管理

1、考核部门：综合办公室、医务部、护理部。

2、考核方式：通过与患方沟通、查看病历、电话、信件核实等。

3、考核标准：执行不到位一例扣绩效工资10元。

值班、交接班制度：

１、各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。

２、值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。３、各科室医师在下班前应将新入院病人和危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作，对于新入院病人和急、危重病人还应与值班医师一起进行床头交班。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

４、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

５、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理，如遇紧急抢救，经治医师或上级医师未能及时及时赶到时，应及时请总值班医师。

６、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事（科间急会诊或出门诊二线班）离开时，必须向值班护士说明去向，同时电话通知科室二线班前来顶替。

７、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。

８、每日晨会上，值班医师必须将新入院及危重病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

重大医疗过失行为和医疗事故报告制度：

为防范重大医疗过失行为和医疗事故的发生，正确处理医疗事故，不断提高医疗服务质量，根据《医疗事故处理条例》和《医疗机构管理条例》制定本制度。

一、各科室发生或发现重大医疗过失行为后，应立即报告医务科，医务科应于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告。报告的内容包括(一)医疗机构名称；

(二)当事医务人员的姓名、性别、科室、专业、职务和／或专业技术职务任职资格；

(三)患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时问、简要诊疗经过、目前状况；

(四)重大医疗过失行为发生的时间、经过；(五)采取的医疗救治措施；(六)患方的要求；

(七)省级以上卫生行政部门规定的其他内容。

二、重大医疗过失行为导致3名以上患者死亡、10名以上患者出现人身损害的，医疗机构应当立即向所在地县级卫生行政部门报告。报告的内容包括：(一)医疗机构名称；

(二)：患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；

(三)重大医疗过失行为发生的时间、经过。

三、医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的，医疗机构应当自协商解决之日起7日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告。报告的内容包括：

(一)双方当事人签定的协议书，载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级、医疗过失行为责任程度以及协商确定的赔偿数额等；

(二)协议执行计划或执行情况；

(三)医疗机构对当事医务人员的处理情况；(四)医疗机构整改措施；

(五)对当事医务人员的行政处理建议；

(六)省级以上卫生行政部门规定的其他内容。

四、医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的，医疗机构应当在协商(调解)解决后7日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告。报告的内容包括：(一)医疗事故技术鉴定书；

(二)双方当事人签定的协议书或行政调解书，载明协商确定的赔偿数额；(三)双方当事人签定的或行政调解达成的协议执行计划或执行情况；(四)医疗机构对当事医务人员的处理情况；(五)医疗机构整改措施；

(六)对当事医务人员的行政处理建议；(七)省级卫生行政部门规定的其他内容。

五、医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的，医疗机构应当自收到生效的人民法院调解书或者判决书之日起7日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告。报告的内容包括：

(一)人民法院的调解书或判决书；

(二)人民法院调解书或判决书执行计划或者执行情况；(三)医疗机构对当事医务人员的处理情况；(四)医疗机构整改措施；

(五)对当事医务人员的行政处理建议；

(六)省级以上卫生行政部门规定的其他内容。

六、各科室违反《医疗事故处理条例》和本制度的，按照《医疗事故处理条例》第五十六条的规定处理，并予以通报，同时给予相应的经济处罚。

技术准入制度： 为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合我院实际情况，制定本医疗技术准入制度。

一、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。

二、新医疗技术分为以下三类：

1.探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。2.限制使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。3.一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。

三、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

四、医院由医务科、科教科牵头成立医院新技术管理委员会，全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准；负责探索和限制使用技木项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。

五、严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务科审核和集体评估。

六、科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务科申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由医务科组织审核和集体评估；新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，由医务科向卫生局申报，由卫生局组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。

七、申请开展探索使用、限制使用技术必须提交以下有关材料：

1.医疗机构基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等)以及医疗机构合法性证明材料复印件；

2.拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况；

3.拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程； 4.拟开展探索使用技术项目的可行性报告；

5.卫生行政部门或医学会规定提交的其他材料。

八、探索使用技术、限制使用技术项目评估和申报。受理申报后由医务科进行形式审查；首先由医务科依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估；各科室申报材料完善后15个工作日内由医务科组织医院新技术管理委员会专家评审，并出具技术评估报告；由医务科向卫生厅申报，由卫生局和医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。

临床用血审核制度

《临床输血技术规范》是临床输血管理的重要依据。病人输血前应做血型、输血四项(又称输血前检查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清学检查。报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。

病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师审批后，逐项填写好《临床输血申请单》，由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预定输血日期前由相关人员交血库备血。每张申请单只能预约一天的用血量，电话及口头申请预约不予受理。

预定计划3天内有效，如需改期需重新预定。

决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

AB型血、血小板、RH(D)阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑用血量，输血科不储血。原则上预定多少，用多少。若血库按预约要求已备好上述血制品，申请者又取消用血计划，在血制品的有效期内未能调剂使用，造成血制品报废，血费从预订科室收入中扣除。

急诊用血和没有预约的用血，申请者须先与血库联系是否有库存血，若无库存血，由医师完成输血前各项准备工作(补充完善申请单、输血四项化验单、血型化验单、合血单)。血库派专人去血液中心取血或由血液中心派人紧急送血。确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室／门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。输血前由医师填写合血单，连同病人的血标本由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交血库，双方进行逐项核对。

血库要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常规检查病人的RH(D)血型，准确无误时可进行交叉配血。

每张合血单只能合一袋血。两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。

凡遇有下例情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：1.交叉配血不合时；2.对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。

配血合格后，由医护人员到血库取血。取血与发血的双方必须共同核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。病人的陪人和家属、实习生不能取血。

血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。

输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

输血时，由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。

取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：

减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；

立即通知值班医师和血库值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

血库接到有关输血异常情况的通知时，血库工作人员应及时赶到现场，同医护人员一起及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录；保存好输血反应回报单，每月统计上报医务部。

输血科室应做好血袋回收工作，至少保存一天，集中处理。