护理工作制度_护理工作基本制度

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护理工作制度

护理部工作制度 护理质量管理制度

病房管理制度

抢救工作制度

分级护理制度

护理值班、交接班制度

查对制度

给药制度

护理查房制度

患者健康教育制度

护理会诊制度

病区一般消毒隔离管理制度

护理安全管理制度

护理不良事件报告、讨论分析和管理制度

术前患者访视制度

护理文件书写与管理制度

护理疑难病例讨论制度

患者腕带身份识别制度 病区高危药品管理制度 护理安全输血制度 护理人员岗位责任制 消毒供应中心工作制度 病区常用药品管理制度 急救药品、物品管理制度 病区医用冰箱管理制度 护士长例会制度

护士执业准入制度

产房工作制度

护理部工作制度

护理部在分管院长领导下，全面负责全院护理工作正常运行、学科建设、人力资源管理。

一、根据医院总目标，制定护理部工作目标、工作计划、落实措施，定期回顾总结。

二、制定各级护理人员岗位职责、护理技术操作规范、疾病护理常规、护理管理制度等。

三、召开各种会议，如全院护士大会、护理质量讲评会、护理学术交流会、护士长例会等。

四、定期组织护理质量检查，掌握重症抢救、护士执行常规、各项制度落实、工作质量达标等情况，保证护理质量稳定、提高。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。

五、掌握医院新技术、新业务、新项目应用开展情况，并对护理人员进行相应的专业培训，并积极开展护理新技术、新项目。

六、制定护理人员培养目标和培训计划，开展护理人员在职教育和岗位培训等工作。每年对护理人员进行相应的基本理论、基本技能考核。参与全院护理人员调配、奖惩、晋升、任免等工作。

七、负责教学和科研工作，制订教学工作制度和教学计划，培养教学师资队伍，督促教学划落实。鼓励指导护理人员开展护理科研工作。

八、加强护理人员职业道德教育，构建和谐的工作环境，营造成才的理性环境，提升护士职业忠诚度，充分发挥护士的工作潜能。

十、定期深入科室，收集护理工作改进信息，协调各部门间的关系，协助各科做好护理管理工作。

护理质量管理制度

一、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

二、护理质量实行护理部、病区二级控制和管理。

(1)病区护理质量控制组(Ⅰ级)：由2—3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施并落实。检查有登记、记录并及时反馈，每控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施。

(2)护理部护理质量控制组(Ⅱ级)：由各科护士长组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

三、建立护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。

四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。

五、各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果

六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向护理人员通报。

七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

病房管理制度

一、病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参加。

二、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。

三、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、开关门轻、操作轻、说话轻。

四、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

五、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。

六、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。

七、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。

八、每月召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。

九、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。

十、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。

十一、保持病房清洁卫生，每日通风2次。病房卫生间清洁、无味。

抢救工作制度

一、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

二、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。

三、每日核对抢救物品、药品、器械，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”（定数量品种、定点放置、定专人管理、定期检查维修、定期消毒灭菌），必须及时补充，抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

四、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。

五、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。

六、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；所有药品空安瓿须经两人核对，补开医嘱后方可丢弃。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

七、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

八、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。

分级护理制度

患者在住院期间，依据病情和患者的自理能力，分为特级护理、以及护理、二级护理、三级护理。

一、特级护理

（一）分级依据，符合下列情况之一，确定为特级护理：

1、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；

2、病情危重，随时可能发生严重过病情变化需要进行监护，抢救的患者；

3、各种复杂或大手术后，严重床上或大面积烧伤的患者。

（二）护理工作的要点

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征，发现病情变化及时与医师沟通；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察了解患者的反应；

3、根据医嘱，准确测量出入量；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如：口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班；

7、提供护理相关的健康指导。

二、一级护理

（一）分级依据，符合下列情况之一，可确定为一级护理：

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、病情不稳定或随时可能发生变化的患者；

3、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

4、自理能力重度依赖的患者。

（二）护理工作的要点

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化，发现病情变化及时与医师沟通；

2、根据患者病情测量生命体征；

3、根据医嘱正确实施治疗、给药措施，并观察了解患者的反应；

4、根据患者病情正确实施基础护理和专科护理，如：口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、提供护理相关的健康指导；

三、二级护理

（一）分级依据，符合下列情况之一，可确定为二级护理：

1、病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；

2、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；

3、病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者；

（二）护理工作的要点

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化，发现病情变化及时予医师沟通；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱正确实施治疗、给药措施并观察了解患者的反应；

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

四、三级护理

（一）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。

（二）护理工作的要点

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化，发现病情变化及时与医师沟通；

2、根据患者病情测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施并观察了解患者的反应；

4、提供护理相关的健康指导。

值班、交接班制度

一、值班护士必须坚守岗位，严守劳动纪律，履行职责。

二、掌握病室动态及患者的病情与心理状态，保证各项治疗、护理准确、及时地完成。

三、每班按时交接班，提前做好接班前的准备工作。接班者提前到岗，清点物品，阅读交班报告、护理记录。在交接未清楚之前，交班者不得离开岗位。

四、严格执行“十不交接”：衣着穿戴不整不交接；危重患者抢救时不交接；患者出、入院或转科、死亡未处理好不交接；皮试结果未观察、未记录不交接；医嘱未处理完不交接；床边处置未做好不交接；物品、急救药品、麻醉药品数目不清时不交接；清洁卫生未处理好不交接；未为下一班工作做好准备不交接；护理记录未写完不交接。

五、认真详细对患者实行逐个床头交接，如发现病情、治疗、器材、物品交代不清和患者不在病房时须立即查问。接班时发现的问题应由交班者负责，接班后发现的问题应由接班者负责。

六、提前书写交班报告，内容及格式按统一规定。

七、交接班的内容：

(1)病室患者的动态。

(2)患者的一般情况，医嘱执行情况，重症患者护理记录，各种检查标本采集，各项处置完成情况以及尚待继续完成的各项工作。

(3)查看重症和生活不能自理患者的基础护理完成情况，检查皮肤情况，各种管道的护理，术后患者病情及伤口情况等。

(4)常规备用的贵重、限制药品的数量、保存及使用，抢救仪器及物品的备用状况。

(5)环境的整洁与安全，各项物品的处置情况。

八、交接班形式：集体早交班、床头交班、口头交班、书面交班。

查对制度

一、处理医嘱查对

1、医嘱处理前后查对一次，注明时间并签字。

2、对有疑问的医嘱必须问清后方可执行，一般不执行口头医嘱。抢救病人时对医生下达的口头医嘱，护士必须复述一遍无误后方可执行，并暂时保留用过的空安瓿，抢救结束后及时补开医嘱（6小时内）。

3、医嘱要班班查对，每天总查对，护士长每周参与查对。

（二）执行医嘱及各项处置时要做到三查七对。

1、三查：备药前查、备药中查、备药后查。

2、七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

3、使用前要检查药品标签上的药名、有效期、批号和药品质量、不符合要求不得使用。

4、药品备后，要有第二个人核对，准确无误后方可执行。

5、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对，用后保留安泵。用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

6、抽取各种血标本再注入容器前，应再次核对标签上的各项内容，确保无误。

（三）输血查对

1、三查：血的有效期、血的质量、输血装置是否完好。

2、八对：姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血实验结果、血的种类、剂量。

3、在确认无误后方可取回，输血前应由两名医护人员按上述项目核对。输血完毕，核对交叉配血报告及血型并记录，空血袋低温保存24小时以备必要时查对。

（四）手术查对制度

1、手术前接病人时应根据手术通知单与病历资料一起查对病人姓名、性别、科别、诊断、手术名称、术前用药、书中备用的特殊药品或特殊耗材等。

2、四查十二对：

四查：(1)到病房接患者时查(2)麻醉前查(5)手术开始前(6)关闭体腔前后查对对 十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、手术部位、所带物品药品及皮试结果、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。

3、术中严格给药查对，对医师口头医嘱复诵无误后，进行三查七对方可执行。

4、用药前检查药品质量，用药后空安瓿暂时保留，经二人核对后方可处置。

5、术中输血遵照输血查对制度执行。

6、手术取下标本及时登记，并与病历、病理申请单一同查对科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、部位和标本名称，巡回护士与手术者核对无误后方可送检。

7、凡体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点纱布、纱垫、棉球、器械、缝针和线轴数目，由手术护士确认。

（五）供应室查对制度

1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。

2、清洗时：查对清洗液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。

3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。

4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装载方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。

6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。

7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。

给药制度

一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

三、严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。

四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

五、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。

六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。

八、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，分类处置。

九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。

护理查房制度

（一）护理部主任查房

1、护理部主任每月组织全院性管理行政查房，检查科室病房管理及规章制度落实情况，发现问题及时解决，并记录查房结果。

2、每季度进参加科室业务查房，由病区护士长安排主持，选择好疑难病例、危重患者或特殊病种，护理部主任根据情况给予指导，提出改进意见并介绍护理新技术、新动态。

3、每月按护理工作要求，进行分项检查，严格考核、评价，促使护理质量达标。

（二）护士长查房

1、护士长随时巡视病房，查病房管理、各班护士职责执行情况、危重病人护理、无菌操作规程、各项制度等执行情况。

2、每月一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。

3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。

（三）参加医生查房： 病区护士长或责任护士参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。

患者健康教育制度

（一）护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。

（二）对患者的健康宣教要贯穿患者就医的全过程。

1、门诊患者在分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。

2、住院患者在入院时向患者介绍医院环境、各种制度，做到一带（带到床边），二教（呼叫器的使用、床单元的使用），三介绍（介绍病区环境及消防通道，介绍科主任及护士长、主管医生及责任护士，介绍病区规章制度）。

3、护士按要求为患者治疗时履行告知程序。

4、有针对性的向患者进行疾病、饮食、用药、康复等指导。

5、做好患者入院、手术前后、特殊检查、出院前的阶段性康复指导并及时进行效果评价。

（三）健康教育方式

1、个体指导：内容包括一般卫生知识；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。

2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间,采取集中讲解、示范、模拟操作相结合等形式进行。

3、文字宣传：以宣传栏、健康教育宣传册、图画形式进行。

护理会诊制度

一、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。

二、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成(急会诊者应及时完成)，并书写会诊记录。

三、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。

四、参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。

五、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。

病区一般消毒、隔离管理制度

一、医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。

二、严格执行手卫生相关规定。

三、正确使用消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗物品并及时无害化处理。

四、进入人体组织或无菌器官的医疗物品必须达到灭菌。接触皮肤、粘膜的器械和物品必须达到消毒。

五、抽出的药液放置不得超过2小时，开启的无菌溶液必须2小时内使用，各种溶媒不超24小时，并注明开启时间。

六、碘酒、酒精应严密保存，每日更换，容器每周灭菌2次。

七、特殊区域如治疗室、换药室、供应室等，每日消毒液擦拭，紫外线空气消毒2次，每次1小时。每季度空气监测1次有记录。

八、病房每日通风2次，每次30分钟，病床湿扫、床头柜湿抹，床单位进行终末消毒。

九、疑似传染病人应单间隔离，病人的排泄物和用过的物品要按传染病管理要求处理。

护理安全管理制度

1、科主任护士长为科室医疗护理质量安全负责人，负责全科医疗护理活动质量与安全。

2、严格执行查对制度和不良事件登记报告制度，定期进行质量与安全分析，对工作中存在的不安全隐患提出防范措施并及时落实。对发生的医疗护理缺陷、事故，及时上报相关主管部门，组织全科人员进行分析讨论，查明原因，提出处理意见与防范措施。

3、严格执行各项规章制度及操作规程，落实各类人员岗位责任制。

4、严格执行交接班制度，对昏迷、小儿、躁动病人，加强防护，确保病人安全。对于有异常心理情况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故发生。

5、加强巡视病房，密切观察病情变化，发现异常情况及时报告，及时处理。

6、加强各种物品、药品和器械的保管，随时检查，及时补充；各种抢救器械、药品完好，随时处于备用状态。高危药品定点定量存放，毒、麻、限、剧药专人专柜保管。

7、加强消毒隔离制度的落实，无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。定期进行环境卫生学监测，按规定处理医用垃圾，控制院内感染。

8、做好护士职业防护。

9、住院期间要保证患者安全，保证消防通道通畅，病房环境布置、设置设施应考虑病人的安全，病房内禁止吸烟、使用电炉、蜡烛及点燃明火，防止各种意外发生。

10、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

护理不良事件上报管理制度

一、各科室建立不良事件登记台账。

二、凡在治疗、护理、检查过程中，发生了与治疗、护理、检查目的相背离的情况应上报。

三、上报途径

(1)、一般事件当事人立即上报病区护士长，24小时内上报护理部。

(2)、严重不良事件、情况紧急者应在处理的同时立即上报有关部门及护理部。

四、不良事件发生后，当事人及护士长第一时间做好病人及家属的安抚工作，要积极采取补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的不良后果。

五、不良事件发生后，按照《医疗事故处理条例》的规定，妥善保管与不良事件相关的各种有关记录、检验报告及造成不良事件的药品、器械等，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定；需其它部门配合时，及时反馈沟通。

六、不良事件发生后，及时上报并组织本科护理人员进行调查，针对具体情况，组织科室有关人员讨论，分析事件原因，确定性质，查找薄弱环节，制定防范措施，实施整改后评价改进效果。

七、各科室每月组织护士召开护理质量分析讨论会，并向护理部提交不良事件报表。

八、凡实习进修人员发生缺陷、事故或指使护工、卫生员进行其职责范围以外的技术操作而发生的缺陷事故，均由带教者及指使者承担责任。

九、在医疗护理工作中，因服务态度、服务质量或技术水平导致的护理工作缺陷，引起患者或家属不满，以书面或口头汇报方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。

十、护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生经过、原因、分析、处理结果及整改措施。

十一、主动上报的不良事件，对当事人不予处理；如不按规定上报，瞒报，漏报，按情节轻重给予处理。

十二、护理部每月组织护士长对不良事件进行反馈、分析讨论，提出改进措施，护士长每月向科室护理人员进行全院不良事件反馈。

术前患者访视制度

一、术前一日手术室护士到病房访视病人。阅读病历，了解患者一般资料(姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等)，收集患者临床资料(术前诊断、手术名称、各种检验结果；有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等)。

二、确认患者，自我介绍，说明访视的目的。

三、做好术前宣教工作：

(1)向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。

(2)介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。

(3)介绍手术室环境、手术时注意事项等。

四、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理

五、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执行保护性医疗制度。

六、访视内容要认真记录。

护理文件书写与管理制度

一、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

二、护理文件书写应当使用碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。

三、护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

四、修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保留原记录清楚、可辨并签名。不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

五、病区、护理部质控小定期检查护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。

六、患者住院期间护理文件要定点存放，病历中各种记录单要按顺序排列，不得撕毁、涂改过或丢失，用后放回原处。

七、住院病历不准外借，患者外出检查或会诊，只许携带病历摘要。

八、病人出院或死亡，应记录出院或死亡时间，按规定装订病历，交由病案室保管。

九、病室交班报告本，按要求记录，用完后妥善保存1年，以备查阅。

护理病例讨论制度

一、为提高护士业务水平，及时解决病人的疑难问题，护理部应根据需要组织护理疑难病例讨论。

二、病例的选择可包括在院的疑难护理病例或开展新技术、新项目的典型护理病例。

二、全院护理病例讨论由病区护士长提出并确定讨论时间，由护理部组织相应科室的护理专家参加。

四、讨论会由护理部主任或副主任主持，病例所在科室应事先将相关材料整理，做出书面摘要，发给参加讨论人员。

五、讨论内容

1、分析和讨论护理问题、护理措施及效果。

2、总结护理经验和教训。

3、提出合理化意见、建议。

3、完善护理工作流程。

六、讨论过程作好记录，护理部及病例所在科室留档。

患者腕带身份识别制度

一、所有住院患者，急诊室留观、儿科输液室患者必须使用腕带。

二、医务人员在各种诊疗活动中，必须严格执行查对制度，至少同时使用姓名、性别、床号、住院号、腕带等两种以上方法确认身份。

三、护士在对患者使用腕带标识时须经双人核对。佩戴腕带标识时应准确无误，要求字迹清晰，信息准确完整，松紧适宜，并向患者及家属交代其目的及注意事项。注意观察佩戴部位有无擦伤，血运是否良好。

四、对病情危重、新生儿、意识障碍、不同语言或语言交流障碍、镇静期间等患者，由患者陪同人员陈述患者姓名，必须按规定使用腕带标识。

五、对无法进行身份确认的无名患者，需在腕带上注明“无名氏+就诊卡号”作为身份识别信息，进行诊疗活动时，需双人核对。

六、在采集标本、给药、输液、输血或血制品、手术及实施各种介入及有创诊疗时，医护人员应让患者或家属陈述患者姓名，并至少使用两种识别患者身份的方法，核对床头卡和腕带，保障对患者正确操作。

七、病人转床、转科，由接受科室责任护士及时更换腕带相关信息，并双人核对。

八、使用腕带前向病人或家属做好宣教，告知使用腕带的目的及重要性。

病区高危药品管理制度

一、高危药品是指药理作用显著且迅速，若使用不当会对患者造成严重伤害的药物，包括胰岛素、高浓度电解质制剂、高渗性药物、血管活性药物、肌肉松弛剂等。

二、各科室对高危药品设置专门存放区域，单独存放，限量存放，有明显标识,护士长每周检查一次。

三、各科室定期学习高危药品高危药品使用方法及注意事项，提高护士对高危药品的认识和使用的安全性。

四、高危药品临床使用实行双人核对，严格执行三查八对，确保使用无误，使用中加强巡视，根据患者年龄、病情及药物性质要求调整滴速。

五、加强药品基数及效期管理，保证先进先出，病区护士每班交接。

六、加强高危药品不良反应监测，并及时上报。

护理安全输血制度

一、护士根据医嘱确定输血后，持输血申请单交叉配血申请单和采血真空管，当面核对患者姓名、性别、床号、年龄、住院号、血型及采集血标本。

二、护士将交叉配血申请单及血标本送交化验室。

三、护士从化验室取血时认真核对受血者床号、姓名、住院号、性别、年龄、住院号、血型、血量、血袋号及交叉配血报告单并签字，不符合要求应当拒绝领取。

四、输血前有两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。

五、输血时有两名医护人员共同到患者床旁核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型等，确认与配血报告单相符，再次核对血液质量后，用符合标准的输血器进行输血，两名医护人员在医嘱单上签字。

六、取回的库存血不得加温，放置15-20分钟，30分钟内输注。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡，血液内不得加入任何药物。

七、输血前后用静脉注射用生理盐水冲洗输液管道，两袋血液制品之间用静脉注射用生理盐水冲洗输血器，输血器4小时更换一次。

八、输血起始速度应慢，观察15min后无不适后再根据患者年龄病情及输注血液制品的成分调节滴速，1单位的全血或成分血在4h内输完。输血过程对患者严密监测，出现异常情况及时报告医生处理。

九、处理措施：立即减慢或停止输血，更换输血器，用生理盐水维持静脉通畅，通知医生给予对症处理，保留余血及输血器，查找原因，做好记录，上报主管部门。

十、输血完毕，核对交叉配血报告、血型并记录，空血袋送化验室低温保存24h。

护理人员岗位责任制

一、爱岗敬业，具有团队精神，密切配合同事工作，遵守医院的各项规章制度，谨防各种事故的发生，因工作失误造成的损失按医院的制度承担相应的责任。

二、热爱本职工作，忠于职守、服从安排、文明礼貌服务。认真完成各项护理工作，达到考核标准。

三、按照值班交接班制度认真完成本班的各项护理工作并做好交接。

四、严格执行各项护理工作制度，杜绝事故，避免差错的发生。

五、严格执行各项护理技术操作，预防院内感染。护理操作熟练，热情耐心，尽量减少病人的痛苦和心理负担。

六、熟练掌握常见疾病的护理常规，护理病人时严格执行疾病的护理常规。

七、认真执行医嘱，保证病人用药安全。

八、作好药品、医疗器械、仪器的管理和检查工作，防止药物过期，保证器械、仪器的正常使用，作好记录。

九、配合各级领导的工作，接受并认真完成各种临时调派工作。

十、不断学习新知识新技术，提高业务水平。

消毒供应中心工作制度

一、在护理部主任领导下，医院感染管理部门业务指导、监督下，护士长直接领导下进行工作。对全院临床科室及部分业务科室重复使用的医疗器械统一进行回收、清洗处理、消毒灭菌及供应。

二、完善工作制度、操作规程及岗位职责。实施规范化管理和质量控制，为临床提供服务，确保安全。

三、.本科人员以严肃认真的工作态度，认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格执行查对制度，加强环节监控，预防差错事故。

四、分工明确，互相协作，共同完成本室各项任务，并认真做好统计工作。

六、爱护公务，勤俭节约，做好器械、物品保养维护，严格执行器械物品破损报废规定。

五、非本科人员未经许可不得随意进入工作区；任何人不准随意在三区及包装间和无菌物品存放间来回穿行。

六、工作人员应强化职业伤害防护意识，按要求做好个人防护。如发生皮肤感染或传染病者，应按规定调离或另行安排工作。

七、做好各项质量监控，有记录可查。

八、协调临床各科关系，及时征求意见，不断改进工作

病区常用药品管理制度

（一）病区药品一般管理

1、护士长负责督促科室药品管理，病区有专人负责药品的领用、保管和清洁工作，全面检查病区药品。

2、根据药品种类与性质，注射类、口服药、外用药等有明显标识，标签应完整、规范、清晰，并分区存放。内服药与外用药分开放置，静脉与胃肠药品分区放置；外观相似（看似）、药名相近（听似）的药品分开放置，有特殊提示标识；同类药品但不同规格的分开放置。

3、备用药品应药品说明书贮存合理存放和使用且易拿取。口服药必须原瓶或原盒存放，药瓶或药盒内不能混放不同规格、片型、颜色的药品。

4、药柜每周清理一次，包括清洁药柜、清点药品数量、检查药品质量及有效期，发现过期药品及变质药品及时清理，并做好清点记录。药品使用应遵循先进先出原则，对在有效期在3个月内的近效期药品，优先使用，避免过期。发现药瓶标签与药品不符，标签模糊或涂改者，不得使用。

5、工作人员不得擅自挪作私用。不得使用过期、变质的药品。(二)病区药品基数管理

1.病区应根据专科病种的需要，经护士长、临床药师、专科主任审核设定病区药品种类和基数，交药剂科、医务科、护理部审定并备案，以便于临床应急使用。基数药品的清单应一式两份，药剂科、病区各保存一份。

2.建立《药品管理登记》，每周清理基数药品的种类、数量及质量，做好记录并签名。3.基数药品应定位、定点、按药品分类摆放。

4.治疗护士每日及时清理领取的药品，以保持在规定的基数内，保证使用。

急救药品、物品管理制度

一、急救药品

1、急救药品的种类和数量要确保满足专科急救需要。

2、急救药品专人封条管理，工作人员不得私自取用。《急救药品登记表》记录急救药品种类、规格、数量、质量及有效期等，确保急救药品的数量和质量。

3、急救药品必须按基数保存于急救车内，做到五定（定人管理、定位放置、定品种、定数量、定期消毒检查），保证随时取用。根据药品种类与性质分别放置、编号定量、定位存放，逐班交接封条是

否完好，护士长每周查对。

4、急救车在指定位置存放，方便使用，标识醒目，责任护士每月检查一次，检查完后加封条管理，封条上注明日期、时间及责任人。

5、急救车使用后，当班护土及时清理和补充物品，由责任护士核对后贴上封条。保证急救车的内药品和物品处于应急、备用状态。

6、特殊药品，按有关规定管理，并接受有关部门的指导、监督检查。

二、急救物品

1、监护、抢救设备设施齐备、完好，随时处于备用状态。

2、急救物品做到五固定两及时：定物、定量、定位、定人保管、定时检查，完好率100%；及时检查维修，及时请领报销。

3、建立台账，班班交接，随时保持急救物品整洁，性能良好，处于备用应急状态，交接人员双方签全名。

4、所有人员必须了解急救物品性能及保养方法。用后清洁、消毒检查性能并保养，物归原处，签名。

5、护士长每周检查一次，有记录并签名。

6、有使用操作流程。所有人员均能掌握急救的基本操作技术，配合医生熟练抢救患者。

病区医用冰箱管理制度

1、病区医用冰箱由护士长总负责，设专人管理，每日上、下午填写冰箱温度检测登记表，每日清洁消毒，每月除霜一次，护士长每周检查监督实施与记录的一致性。

2、冰箱内药物、等物品要分类有序放置，药品标签清楚，每日清点、检查，登记，药品开启未使用完者，应注明开启日期时间和用法，并用无菌瓶口贴覆盖。

3、需低温保存已配置的液体，有效期不超过24小时。

4、冰箱内物品要做到无过期、无受潮、无霉点、无丢失。

5、胰岛素使用高危药品标识，单独存放，并注明身份信息（姓名、住院号）、开启日期及有效期及开启人姓名。

6、医用冰箱内一律不得存放与医疗无关的一切物品，不得存放私人物品。

7、冰箱内的温度设置为2—8度。

8、发现冰箱功能运行异常，在“异常处理”栏中注明，立即按照“冰箱故障及停电应急预案”执行。

护士长例会制度

一、每月召开护士长会议，由护理部主任主持，各科护士长参加。

二、全院护士长按时参加，不得无故缺席。

三、建立完善护士长会议记录本，记录开会时间、参加人员及主要内容

四、会议内容以护理质量及护理安全为主：

1、总结汇报前期工作完成情况。

2、布置下月工作任务。

3、研究工作中存在的问题，讨论分析，提出改进措施。

4、传达上级文件，通报国内、省内护理信息。

5、交流经验，互通信息。

护士执业准入制度

一、执业护士准入制度：

1.落实《护士条例》等有关法律规定，规范护士执业行为。2.新入院护理人员须经严格岗前培训方可上岗。

3.护理人员必须持护士执业证书并按规定注册，具备专业护理能力，方可独立从事临床护理工作，护理部有登记。

4.护理部建立护理人员技术考评档案，每年评价护理人员专业技能、并有记录。

二、夜班护士准入制度；

1、注册护士。

2、在聘用医疗卫生机构从事护理专业技术工作半年以上，在上级护士指导下参加夜班在10次以上。

3、本科室组织相关理论、技能和夜班能力考核，合格者方可从事夜班护士工作。

4、有夜班岗位需要的专业技术能力，独立完成急危重症抢救配合工作的能力；具有病情观察与应急处理能力；具有规范、准确、及时、客观书写护理文书的能力。

5、有良好的慎独精神。

6、照执行主管卫生行政部门规定的其他条件

三、特殊护理岗位专业护士准入制度

（一）、手术室专业护士准入条制度

（1）手术室专业护士长必须具备中级以上专业技术任职资格和5年以上手术室工作经验，具备一定的管理能力。

（2）手术室护士应为经过岗前培训的注册护士。定期接受手术室相关知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2年（3）手术室护士应具备的知识与技能

1.熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用； 2.掌握手术室各种专科仪器设备的使用、调试和保养；

3.掌握消毒和隔离知识并熟悉操作规程，掌握感染手术器械的处理流程；

4.熟练掌握基础器械的名称、用途、使用方法及器械的清洗和保养；熟知各种敷料的名称和折叠方法；

5.熟练掌握手术室的各项基本操作（包括铺无菌台、穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法和患者手术体位的摆放等）及各专科手术的配合；

6.掌握手术标本的固定、登记及固定液的配制，按要求进行护理文书书写。

（二）、助产士准入制度

1.取得助产专业大专以上学历；取得执业证书并经注册。

2.参加产科专业技术培训合格，取得卫生行政部门认可的助产士证书。

3.掌握围产期助产技术、围产期解剖生理学基础、正常及异常产程护理常规、新生儿护理常规、新生儿急救、产科危急重症急救知识、母婴保健知识。4.每年获得规定的专业继续教育学分数。5.遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。

产房工作制度

一、产房设昼夜值班，值班人员不得擅离岗位。工作人员进产房前应更换手术衣裤、拖鞋、带好口罩、帽子，非本室工作人员不得入内。

二、产妇进产房后应专人陪护，给予心理支持及指导，以防发生意外。严密观察产程，做好接生和抢救新生儿窒息的准备工作。

三、严格执行交接班制度，值班人员不得撤离工作岗位。

四、按常规做好分娩三产程的处理，及时准确填写产程记录及各项登记，如有异常及时和医师联系。

五、新生儿出生后处理完毕，抱给产妇辨认性别并进行全身检查、印脚印、佩戴腕带记录信息，并于产后30分钟内进行母婴皮肤接触30分钟和早吸吮、早开奶，医护人员向产妇进行母乳喂养知识宣教。

六、密切观察产妇产后宫缩、宫底高度、出血量、血压等情况，产后观察2小时，若无异常护送母婴返回病房（母婴同室）。并与病房护士做好床边交接班。

七、产房应备有必需的急救药品、器材，各种器械、物品定位放置、定量保管、并保证处于完好备用状态。

八、严格执行消毒隔离制度级无菌操作，有传染病的产妇分娩，应采取隔离措施，分娩后及时消毒处理。

九、产房每日应全面清洁、消毒，保持室内空气新鲜，温度24℃—28℃，湿度50%—60%，定期做空气细菌监测。

十、做好资料积累、统计、分析。