药剂科用药错误监管制度及流程_用药错误管理制度

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用药错误监管制度及流程

用药错误是指药物使用过程中发生的任何能导致药物错误使用的可预防事件。为了加强临床用药的安全性，减少用药错误的发生，制定用药错误监测报告制度。

一、监测范围

用药错误可出现于处方、医嘱、药物标签与包装、药物名称、药物混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及应用等药物在院内流转的整个医疗过程中。主要为: 1．临床用药过程中的用药错误。如由于医嘱错误、医嘱转录错误及护士加药错误、发药或输液错误等。

2．药品调剂过程中的用药错误。如调剂错误或由于发药交代不清造成的用药错误。

二、监测报告流程

1．医务处、药剂科负责用药错误的监测报告工作。

2.药师在审核医嘱发现用药错误，立即报告所在部门负责人，由负责人做好用药错误报告记录，并及时反馈临床。

3．药师在调剂过程中出现的用药错误立即报告部门负责人并做好记录并集中上报药剂科。导致严重后果者，按院部相关规定处理。

4.护士在执行遗嘱中发生用药错误，立即报告护士长并作好记录。导致严重后果者，上报护理部按院部相关规定处理。

5.医生在开具处方和医嘱出现的错误而导致不良后果，上报医务处按院部相关规定处理。

三、错误类型分析和改进措施

了解院内外发生的用药错误类型，从制度上、管理上、用药环节上查找原因，总结经验、吸取教训，预防此类错误重复发生：

1.基于知识的错误：与医务人员掌握的任何类型的知识（如专业知识、跨学科知识等）缺陷有关。

改进措施：加强培训。特别是医生、护士要加强药学方面知识的培训。2.基于执行制度的错误：工作中未按照相关制度、规范、操作规程执行而导致的错误。

改进措施：制定的任何制度、规范不得流于形式，严格执行，部门负责人加强督促，并进行考核。

3.基于行动的错误：例如，医生在书写处方时的笔误、护士输液加药错误、药师核对疏忽等。

改进措施：了解医护人员的工作状态，在用药的每个环节严格把关，避免用药错误的发生。

4.基于记忆的错误：因遗忘某些医疗信息所导致的用药错误。

改进措施：对员工容易疏忽或遗忘某些医疗信息收集整理，加强教育。

四、对严重用药错误及时报告，及时采取干预措施，把对患者的损失降到最低。分析发生原因，立即整改。

五、关注高风险流程、高风险患者群（如肝肾损害、肿瘤患者）和高危药物是减少错误的重要策略。并且，加强医务工作药物相关知识和信息化支持系统的培训、完善医院检查系统和计算机系统亦可预防部分用药错误。

六、各部门定期集中进行差错原因分析，总结经验、吸取教训，强化记忆。对于保护公众利益而言，每例用药错误报告均是宝贵的财富。临床医务人员要予以深入分析和引起广泛重视。事实上，多数情况，错误的发生均不能简单归咎于某位医务工作者的个人失误，背后往往隐藏着医院治疗系统中存在的一些漏洞。已发生的用药错误或险情要引起医务人员警醒和反思，尽可能避免用药错误的发生。