医院岗位职责和制度培训记录（精选8篇）_医院岗位职责制度考试
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第1篇：医院管理制度和员工岗位职责培训
医院管理制度和员工岗位职责培训
上海市金山区亭林医院
外科医院管理制度和员工岗位职责培训
日4月3年2011日期时间： 地点：外科医生办公室
主持人：吴鸣
参加人员：
龚建鸣 副主任医师：吴鸣/主任
肖怀文 孔祥东 沈建良 主治医师：戚金辉
住院医师：袁绍峰 潘良明 曾林文 郭军胜 于伟 耿金宏
见习医师：/实
其他： 学习内容：/ 22
医院管理制度和员工岗位职责培训
科室管理
月，有记录/次1、科室业务学习记录本，至少1、交班记录本（双签名，特殊病人按规定交班）2、危重病例及时讨论并记录3、疑难病例及时讨论并记录4、死亡病例及时讨论并记录5、差错登记本6、科内有质量控制小组，定期开展质量改进活动，有登记本7、科内有院感控制小组，并有活动记录本8）、员工具有质量改进活动的基本知识（9、员工知道科内正在开展的质量改进活动10 科室有以下文件，员工可及时获得：*）本科收治标准、诊疗常规1）本科医生手术权限表2 / 22
医院管理制度和员工岗位职责培训
上海市金山区亭林医院）制度和工作流程手册3）部门安全计划4）突发紧急事件处理预案5）化学危险品安全使用手册6）感染控制程序7 有员工档案并包括：*）工作职责1）继续教育和岗前培训完成情况2）试用期、年度和临时工作评价3）部门内培训记录4）岗位所需的特定资格证书5）设备使用前培训、考核设备操作人员并记录6）医务人员接受临终关怀培训7）新员工医院层面岗前培训8 月内完成科室岗前培训1）新员工在进入科室9）岗前培训后，对新员工工作能力进行评价，经评价合格后10 才能安排独立上班）所有员工接受年度安全培训11）员工接受工作相关的安全培训12
记录者：
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医院管理制度和员工岗位职责培训
上海市金山区亭林医院
外科医院管理制度和员工岗位职责培训
日11月9年2011日期时间： 地点：外科医生办公室
主持人：吴鸣
参加人员：
/主任 龚建鸣 副主任医师：吴鸣
肖怀文 孔祥东 沈建良 主治医师：戚金辉
耿金宏 住院医师：袁绍峰 潘良明 曾林文 郭军胜 于伟
见习医师：/实
其他：/ 22
医院管理制度和员工岗位职责培训
学习内容：
医疗管理、病区值班医生姓名公示1、病区值班医生当日不安排择期手术2 分钟，急诊呼叫三分钟内响应10、院内急诊部会诊到位时间≤3
小时72、急诊病人优先入院、留观时间≤
4、平均住院日≤医院对本科室核定天数5 ％）90天（达标率≥3、择期手术患者术前住院日≤6
％95、入出院诊断符合率≥7
％95、手术前后诊断符合率≥8 9 ％85、急危重症抢救成功率≥
％60、临床主要诊断、病理诊断符合率≥10
％100、医疗不安全事件主动报告率11 ％100、肿瘤、传染病上报率12 ％10、医院感染漏报率≤1 3 / 22
医院管理制度和员工岗位职责培训
上海市金山区亭林医院、手术前多重确认14）手术前一天或当天在病区进行术前核查1）按规定对有关手术进行手术部位标记2）病人切皮前，手术人员按规定进行术前确认程序（3)、非计划再次手术主动上报15 100、各类告知书签署及时、准确、完整，达16委托/％（入院告知书
检查、病危、放弃抢/器械/书、手术、麻醉、有创诊疗操作、自费药
死亡尸检）热疗、外出请假、自动出院、化疗、输血风险、放疗、救、％，无丙级病案99、甲级病案率≥1718、药物（尤其是抗生素）使用是否合理（符合用药指征，选药、剂
量合适。严重的药物不良反应有记录、有报告、有处理）、门诊、住院抗菌药物使用≤医院对本科室核定指标19 值≤医院对本科室核定指标、抗菌药使用20 ％
/ 22
医院管理制度和员工岗位职责培训
上海市金山区亭林医院
外科医院管理制度和员工岗位职责培训
日14月2年2012日期时间： 地点：外科医生办公室
主持人：吴鸣
参加人员：
龚建鸣 副主任医师：吴鸣/主任
肖怀文 孔祥东 沈建良 主治医师：戚金辉/ 22
医院管理制度和员工岗位职责培训
曾林文 郭军胜 于伟 耿金宏 住院医师：袁绍峰 潘良明
见习医师：/实
其他：
学习内容：
病历管理、病历专位放置，上锁保管，不得随意放在医生办公室和病人处1、现住院病人要求复印病例时，患方携带患者本人和代办人的有效2 不得将病病区医务人员应携病历并陪同其到病案室复印，身份证件，历资料原件交由患方人员、出院病历3）医务人员因执行工作职责需要时才能查阅病历1 再度住院病人的病案借阅，由本科室执业医师负责借阅并及时2)归还
实习生或进修生在上级医生或本院医务人员指导下才能查阅病3)/ 22
医院管理制度和员工岗位职责培训
历，不能从病案室
科研人员需经科主任同意才能查阅病历4)科研分析病史只能在病案室内进行分析，不得外借5)
记录者：
上海市金山区亭林医院
外科医院管理制度和员工岗位职责培训
日15月10年2011日期时间： 地点：外科医生办公室
主持人：吴鸣 参加人员：/ 22
医院管理制度和员工岗位职责培训
龚建鸣 副主任医师：吴鸣/主任
肖怀文 孔祥东 沈建良 主治医师：戚金辉
住院医师：袁绍峰 潘良明 曾林文 郭军胜 于伟 耿金宏
见习医师：/实
其他： 学习内容：
病人隐私、病房交接班—无家属、病员和其他无关人员在场1、病人信息电脑录入后，及时退出信息界面2、治疗操作检查时拉上窗帘3、医务人员不得私下交流病人隐私信息（电梯、食堂）4、门诊保持一室一医一患，不同时诊视多位病人5、非授权成员无权获取病人信息6 消防安全 第五部分/ 22
医院管理制度和员工岗位职责培训、所在部门有紧急事件疏散预案1、禁烟制度落实2、氧气使用符合规定3、员工能说出或描述4）禁止和允许吸烟的区域1）火灾发生时医用气体阀门的紧急关闭2
上海市金山区亭林医院）如何参与消防安全培训和疏散预案练习3 4）紧急事件发生时承担的角色和责任）火灾发生包括处于火灾现场或远离火灾现场时承担的角色和5 责任）限制火势或烟雾蔓延6）灾难发生时的紧急通报和信息交流7）紧急状况发生时补给和设备的获取8）灾难发生时疏散设备的放置位置和使用9
记录者：/ 22
医院管理制度和员工岗位职责培训
上海市金山区亭林医院/ 22
医院管理制度和员工岗位职责培训
外科医院管理制度和员工岗位职责培训
日15月1年2013日期时间： 地点：外科医生办公室
主持人：吴鸣
参加人员：
副主任医师：吴鸣/主任 龚建鸣
肖怀文 孔祥东 沈建良 主治医师：戚金辉
于伟 耿金宏 住院医师：袁绍峰 潘良明 曾林文 郭军胜
见习医师：/实
其他：
学习内容：
医疗设备、按规定进行检查、维护、测试并有记录1、操作设备的员工接受培训并有培训记录2/ 22
医院管理制度和员工岗位职责培训、存放药品、试剂等的冰箱按规定进行温度监测3、员工能说出或描述4（根据部门拥有的设施而定应急开关／阀门的位置和正确关闭）1）应急电力和供水系统的使用范围2）医疗设备清单和维修记录保持的地点3）提供常规检查、测试和维修服务的部门4）医疗设备使用和安全方面的培训5、员工能说出安全意外事件发生时的报告程序：5）炸弹威胁1）医院员工受到攻击并致伤2）工作时受伤或因病不能工作3
上海市金山区亭林医院/ 22
医院管理制度和员工岗位职责培训）病人或来访者意外事件4）化学危险品外溢、员工暴露于有害物质或放射辐射5）医疗设备故障6 7）公用设施系统故障）由于设备故障而造成病人伤害的意外事件8
记录者：/ 22
医院管理制度和员工岗位职责培训
上海市金山区亭林医院
外科医院管理制度和员工岗位职责培训
日14月10年2013日期时间： 地点：外科医生办公室
主持人：吴鸣 参加人员：
龚建鸣 副主任医师：吴鸣/主任
孔祥东 沈建良 主治医师：戚金辉 肖怀文
郭军胜 于伟 耿金宏 住院医师：袁绍峰 潘良明 曾林文/ 22
医院管理制度和员工岗位职责培训
见习医师：/实
其他：
学习内容：
医德医风、各级医护人员应严格按照职责权限开展工作。按程序处理科室事1 务，不违反医院管理程序；、在工作中注意尊重事实，不弄虚作假、隐情不报；2、在任何场合不发表有害医院、科室声誉的言论，不做有害医院发3 展的事；、不向病人收取红包或变相索要钱财；4、不得私自收受药品、器械和办公用品供应商的回扣；5、讲文明、讲礼貌，对同事和谐相处，对患者、患者家属或其他顾6 客态度和蔼、热情接待；、严格遵守首诊负责制，不出现推诿病人现象；7 ％以上；90、每月住院病人满意率在8/ 22
医院管理制度和员工岗位职责培训、未经审批，不得擅自减免病人费用；9、科室和人员之间加强团结协作，正确处理同行同事间关系，不出10
上海市金山区亭林医院
现因个人矛盾而影响工作的现象。
记录者：/ 22
医院管理制度和员工岗位职责培训
上海市金山区亭林医院/ 22
医院管理制度和员工岗位职责培训
外科医院管理制度和员工岗位职责培训
日3月5年2014日期时间： 地点：外科医生办公室
主持人：吴鸣
参加人员：
龚建鸣 副主任医师：吴鸣/主任
孔祥东 沈建良 主治医师：戚金辉 肖怀文
曾林文 郭军胜 于伟 耿金宏 住院医师：袁绍峰 潘良明
见习医师：/实
其他：
学习内容： 行政管理、不在诊室、病房及公共场所吸烟；1 2、不酗酒滋事；/ 22
医院管理制度和员工岗位职责培训、准时参加院内科内组织的各种会议和活动；3、不得在储藏医疗用品的容器内放置私人物品。4、不在上班时间长时间从事与工作无关的事情；5、工作间、值班室不得擅自留宿外人。6、保持环境整洁，值班室内无异物。7、保质保量完成院方下达的工作任务。8 临床医疗、医疗文书1 ％，不出现丙级病历；95）甲级病历应≥1（％；100）处方合格率应达到2（）申请单合格率应达到3（％；100
上海市金山区亭林医院/ 22
医院管理制度和员工岗位职责培训
％；100）手术通知单合格率应达到4（）出科病历有上级医生签字；5（）科室每月返修病案室病历，审修后由科主任签字；6（7（）做好病历和其它医疗资料的保管，严防丢失；）认真填报传染病、肿瘤、性病、院内感染等的登记卡； 记录者：
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第2篇：医院管理制度和员工岗位职责培训
外科医院管理制度和员工岗位职责培训
日期时间：2011年3月4日
地点：外科医生办公室 主持人：吴鸣 参加人员：
主任/副主任医师：吴鸣
龚建鸣
主治医师：戚金辉
沈建良
孔祥东
肖怀文
住院医师：袁绍峰
耿金宏
于伟
郭军胜
曾林文
潘良明
实/见习医师：
其他： 学习内容： 科室管理
1、科室业务学习记录本，至少1次/月，有记录
2、交班记录本（双签名，特殊病人按规定交班）
3、危重病例及时讨论并记录
4、疑难病例及时讨论并记录
5、死亡病例及时讨论并记录
6、差错登记本
7、科内有质量控制小组，定期开展质量改进活动，有登记本
8、科内有院感控制小组，并有活动记录本
9、员工具有质量改进活动的基本知识（PDCA）
10、员工知道科内正在开展的质量改进活动
* 科室有以下文件，员工可及时获得：
1）本科收治标准、诊疗常规
2）本科医生手术权限表
专业资料
3）制度和工作流程手册
4）部门安全计划
5）突发紧急事件处理预案
6）化学危险品安全使用手册
7）感染控制程序
* 有员工档案并包括：
1）工作职责
2）继续教育和岗前培训完成情况
3）试用期、年度和临时工作评价
4）部门内培训记录
5）岗位所需的特定资格证书
6）设备使用前培训、考核设备操作人员并记录
7）医务人员接受临终关怀培训
8）新员工医院层面岗前培训
9）新员工在进入科室1月内完成科室岗前培训
10）岗前培训后，对新员工工作能力进行评价，经评价合格后才能安排独立上班
11）所有员工接受年度安全培训
12）员工接受工作相关的安全培训
记录者：
专业资料
外科医院管理制度和员工岗位职责培训
日期时间：2011年9月11日
地点：外科医生办公室 主持人：吴鸣 参加人员：
主任/副主任医师：吴鸣
龚建鸣
主治医师：戚金辉
沈建良
孔祥东
肖怀文
住院医师：袁绍峰
耿金宏
于伟
郭军胜
曾林文
潘良明
实/见习医师：
其他： 学习内容： 医疗管理
1、病区值班医生姓名公示
2、病区值班医生当日不安排择期手术
3、院内急诊部会诊到位时间≤10分钟，急诊呼叫三分钟内响应
4、急诊病人优先入院、留观时间≤72小时
5、平均住院日≤医院对本科室核定天数
6、择期手术患者术前住院日≤3天（达标率≥90％）
7、入出院诊断符合率≥95％
8、手术前后诊断符合率≥95％ 9、急危重症抢救成功率≥85％
10、临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％
11、医疗不安全事件主动报告率100％
12、肿瘤、传染病上报率100％
13、医院感染漏报率≤10％
专业资料
14、手术前多重确认
1）手术前一天或当天在病区进行术前核查
2）按规定对有关手术进行手术部位标记
3)病人切皮前，手术人员按规定进行术前确认程序（Time out）15、非计划再次手术主动上报
16、各类告知书签署及时、准确、完整，达100％（入院告知书/委托书、手术、麻醉、有创诊疗操作、自费药/器械/检查、病危、放弃抢救、输血风险、放疗、化疗、热疗、外出请假、自动出院、死亡尸检）
17、甲级病案率≥99％，无丙级病案
18、药物（尤其是抗生素）使用是否合理（符合用药指征，选药、剂量合适。严重的药物不良反应有记录、有报告、有处理）
19、门诊、住院抗菌药物使用≤医院对本科室核定指标 20、抗菌药使用DDD值≤医院对本科室核定指标
21、?类切口抗菌药物使用率
专业资料
记录者：
外科医院管理制度和员工岗位职责培训
日期时间：2012年2月14日
地点：外科医生办公室 主持人：吴鸣 参加人员：
主任/副主任医师：吴鸣
龚建鸣
主治医师：戚金辉
沈建良
孔祥东
肖怀文
住院医师：袁绍峰
耿金宏
于伟
郭军胜
曾林文
潘良明
实/见习医师：
其他： 学习内容： 病历管理
1、病历专位放置，上锁保管，不得随意放在医生办公室和病人处 2、现住院病人要求复印病例时，患方携带患者本人和代办人的有效身份证件，病区医务人员应携病历并陪同其到病案室复印，不得将病历资料原件交由患方人员
3、出院病历
1）医务人员因执行工作职责需要时才能查阅病历
2)再度住院病人的病案借阅，由本科室执业医师负责借阅并及时归还
3)实习生或进修生在上级医生或本院医务人员指导下才能查阅病历，不能从病案室
4)科研人员需经科主任同意才能查阅病历
5)科研分析病史只能在病案室内进行分析，不得外借
记录者：
专业资料
外科医院管理制度和员工岗位职责培训
日期时间：2011年10月15日
地点：外科医生办公室 主持人：吴鸣 参加人员：
主任/副主任医师：吴鸣
龚建鸣
主治医师：戚金辉
沈建良
孔祥东
肖怀文
住院医师：袁绍峰
耿金宏
于伟
郭军胜
曾林文
潘良明
实/见习医师：
其他： 学习内容： 病人隐私
1、病房交接班—无家属、病员和其他无关人员在场 2、病人信息电脑录入后，及时退出信息界面 3、治疗操作检查时拉上窗帘
4、医务人员不得私下交流病人隐私信息（电梯、食堂）
5、门诊保持一室一医一患，不同时诊视多位病人
6、非授权成员无权获取病人信息
第五部分 消防安全
1、所在部门有紧急事件疏散预案
2、禁烟制度落实
3、氧气使用符合规定
4、员工能说出或描述
1）禁止和允许吸烟的区域
2）火灾发生时医用气体阀门的紧急关闭
专业资料
3）如何参与消防安全培训和疏散预案练习
4）紧急事件发生时承担的角色和责任
5）火灾发生包括处于火灾现场或远离火灾现场时承担的角色和责任
6）限制火势或烟雾蔓延
7）灾难发生时的紧急通报和信息交流
8）紧急状况发生时补给和设备的获取
9）灾难发生时疏散设备的放置位置和使用
记录者：
专业资料
外科医院管理制度和员工岗位职责培训
日期时间：2013年1月15日
地点：外科医生办公室 主持人：吴鸣 参加人员：
主任/副主任医师：吴鸣
龚建鸣
主治医师：戚金辉
沈建良
孔祥东
肖怀文
住院医师：袁绍峰
耿金宏
于伟
郭军胜
曾林文
潘良明
实/见习医师：
其他： 学习内容： 医疗设备
1、按规定进行检查、维护、测试并有记录
2、操作设备的员工接受培训并有培训记录
3、存放药品、试剂等的冰箱按规定进行温度监测
4、员工能说出或描述
1）应急开关／阀门的位置和正确关闭（根据部门拥有的设施而定
2）应急电力和供水系统的使用范围
3）医疗设备清单和维修记录保持的地点
4）提供常规检查、测试和维修服务的部门
5）医疗设备使用和安全方面的培训
5、员工能说出安全意外事件发生时的报告程序：
1）炸弹威胁
2）医院员工受到攻击并致伤
3）工作时受伤或因病不能工作
专业资料
4）病人或来访者意外事件
5）化学危险品外溢、员工暴露于有害物质或放射辐射
6）医疗设备故障
7）公用设施系统故障
8）由于设备故障而造成病人伤害的意外事件 记录者：
专业资料
外科医院管理制度和员工岗位职责培训
日期时间：2013年10月14日
地点：外科医生办公室 主持人：吴鸣 参加人员：
主任/副主任医师：吴鸣
龚建鸣
主治医师：戚金辉
沈建良
孔祥东
肖怀文
住院医师：袁绍峰
耿金宏
于伟
郭军胜
曾林文
潘良明
实/见习医师：
其他： 学习内容： 医德医风
1、各级医护人员应严格按照职责权限开展工作。按程序处理科室事务，不违反医院管理程序；
2、在工作中注意尊重事实，不弄虚作假、隐情不报；
3、在任何场合不发表有害医院、科室声誉的言论，不做有害医院发展的事；
4、不向病人收取红包或变相索要钱财；
5、不得私自收受药品、器械和办公用品供应商的回扣；
6、讲文明、讲礼貌，对同事和谐相处，对患者、患者家属或其他顾客态度和蔼、热情接待；
7、严格遵守首诊负责制，不出现推诿病人现象； 8、每月住院病人满意率在90％以上； 9、未经审批，不得擅自减免病人费用； 10、科室和人员之间加强团结协作，正确处理同行同事间关系，不出
专业资料
现因个人矛盾而影响工作的现象。
记录者：
专业资料
外科医院管理制度和员工岗位职责培训
日期时间：2014年5月3日
地点：外科医生办公室 主持人：吴鸣 参加人员：
主任/副主任医师：吴鸣
龚建鸣
主治医师：戚金辉
沈建良
孔祥东
肖怀文
住院医师：袁绍峰
耿金宏
于伟
郭军胜
曾林文
潘良明
实/见习医师： 其他： 学习内容： 行政管理
1、不在诊室、病房及公共场所吸烟； 2、不酗酒滋事；
3、准时参加院内科内组织的各种会议和活动； 4、不得在储藏医疗用品的容器内放置私人物品。5、不在上班时间长时间从事与工作无关的事情； 6、工作间、值班室不得擅自留宿外人。7、保持环境整洁，值班室内无异物。8、保质保量完成院方下达的工作任务。临床医疗 1、医疗文书
（1）甲级病历应≥95％，不出现丙级病历；（2）处方合格率应达到100％；（3）申请单合格率应达到100％；
专业资料
（4）手术通知单合格率应达到100％；（5）出科病历有上级医生签字；
（6）科室每月返修病案室病历，审修后由科主任签字；（7）做好病历和其它医疗资料的保管，严防丢失；（8）认真填报传染病、肿瘤、性病、院内感染等的登记卡；
记录者：
专业资料
第3篇：医院工作制度和岗位职责
医院工作制度与人员岗位职责
卫生部医管司修订
1.行政管理 ————2 2.医疗管理————18 3.护理工作制度——45 4.医院感染管理——85 5.药剂部门制度与岗位职责————93 6.医技科室工作制度109 7.营养工作制度——125 8.ICU（重症监护病房、加强医疗病房）工作制度与岗位职责目录—132 9.财务与物价制度1-17 职责———155 10.人员岗位职责——168 11.护理人员岗位职责182
一、医院领导干部深入科室制度
1.经常深入科室调查研究
1.1 医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。
1.2 深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。
1.3 院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。2 医院领导行政查房
2.1 医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。
2.2 行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。
2.3 行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作
3.1 医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
3.2 紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。3.3 每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。
二、会议制度
1.院务会：由院长主持，全体院级领导、机关各科负责人和有关人员参加。每二周一次，传达上级指示，研究和安排工作。
2.院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每二周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。
3.科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。
4.科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。
5.科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。
6.护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。每五、卫生工作制度
1.把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。
2.为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质
3.要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。
4.坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。
5.认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。6.有计划地植草、种树，美化环境。
7.认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。
六、病历管理制度
1.医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
2.医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。
3.对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。4.医院要求医师按照《病历书写基本规范（试行）》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。
5.病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后24 至72 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。
6.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史，7.有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。8.本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
9.住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15 年，住院病历至少保存30年，涉及
九、进修工作制度
1.进修工作由各级卫生行政部门根据有关规定要求及医院实际能力统一计划安排。2.医院要有专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。各科要选派有经验的医务人员指导进修。带教者应根据进修人员具体情况拟定计划，定期检查，努力完成。
3.进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得中途退学，不得随意延长学习时间。进修期间不安排探亲假。
4.医疗、护理科目进修人员应是经选送医院注册的执业医师（助理医师）与注册护师。进修人员的普通处方权，由指导医师提出科主任同意，报请医疗管理部门批准授权，进修结束自动终止。
5.进修人员须在上级医师（护师）指导下执业，不得独立值班执业，不得独立出具诊断证明及诊断报告。
6.进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，需经指导医师（护师）签名确认。
7.医疗、护理管理部门领导要经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。
8.进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回单位处理。9.进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。十、入、出院工作制度
1.医院有各种各类疾病有收入住院治疗的标准、制度或程序。由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断来决定住院。
2.医师在实践中还要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）能够承受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。
3.每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，应都包含有明确的住院日、入院时的病人身体状态，精神状况的评价，向病人进行说明，取得理解与同意。
4.医院有急危重症及预约手术的患者优先收住的具体规定及办法，各病区可保持１—２张急诊床位。
5.对于需收住重症监护病房等特殊治疗的，应明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安全
6.危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。7.患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应依结帐单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。
8.医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。
业、籍贯、住址、就诊日期，由医院建档的应复写入档或将信息输入挂号卡。复诊病员凭挂号证/卡，找出病历，分别送至就诊科室。
4.复诊病员遗失挂号证/卡者，应为其查阅记录，找到门诊号码，抽出病案，送至就诊科室。5.同时就诊两个科室的病员，重新挂号，会诊例外。6.挂号诊病当日一次有效，继续就诊应重新挂号。
7.初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室，不能由病员携带。
8.下班前取回当日就诊病历，依次整理上架归档，自行保管者将门诊病历交至患者本人。9.按病案号及时将各种检验报告贴到病历页上。
10.挂号收入的现金要依照医院的财务管理制度存入银行，做到帐目清楚、结算及时。
十四、医院职工培训制度（一）岗前教育制度（92-4）
1.医院要对每年新分配到岗的职工实行上岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。2.上岗前职业教育主要内容：法规与理念教育；医疗卫生事业的方针政策教育；医学伦理与职业道德教育；医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责；医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准；心肺复苏的基本技能；当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；现代医院管理和发展，以及消防安全知识与技能培训等有关内容。3.岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。
4.其他新上岗的职工，要依照本制度进行自学和考核。
5.岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价。（二）在职职工规范化培训制度
1.根据国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行在职职工终身教育，抓紧抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正规训练。
2.医院对在职职工继续教育工作，应设专人管理，在主管院长领导下，负责计划、组织和考核，建立技术档案。
3.医院和科室应制订出在职职工继续教育规范化培训计划，以及保证计划完成的具体措施。4.对所有职工的培训，都要强调强化从基本理论、基本知识和基本技能入手，可采用通过岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。
5.医院定期检查培训计划执行情况，至少一年一次。对培训人才成绩突出的单位，应予奖励。
十五、社会监督制度
1、医院内要设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。
2、建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。3、不定期向病人发放“征求意见卡”，进行满意度调查。
4、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。
4.保存的档案，主要供本单位和上级主管机关利用。建立、健全档案的借阅制度和档案室保密制度，档案立卷归档制度、档案鉴定制度、档案库房管理制度、专兼职档案员职责等各种制度。
5.根据国家的有关规定，编制本单位或本专业系统的《档案材料保管期限表》，并报档案业务管理机关备案。
6.医院档案库房应该坚固，并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保管状况，对破损或变质的档案应及时修补、复制或作其它技术处理。7.档案保管不善，造成毁坏和丢失，要追究有关人员法律责任并予以处罚。
8.档案保管人员必须严格执行《档案法》和《保密法》，在公共场所不得随意谈论档案中的有关秘密事项，档案保管人员调动工作时，应在离职前办好交接手续。
十九、信息部门管理制度
1.信息部门（信息中心／信息管理中心／信息部／信息工程部)是受院长／副院长直接领导的、兼具管理职能的技术科室，其基本职能是负责医院信息化建设的规划、实施、运行、维护和管理。
2.医院信息化建设的核心内容是医院信息系统建设。医院信息化建设应坚持以需求为导向、以应用促发展，注重经济实效、技术上适度超前的基本原则，遵循规划充分论证、分步实施、试点运行、阶段见效、持续发展的实施策略。
3.医院可以根据工作的需要，对信息中心、医学工程处(设备科／器材科)、统计科、病案科、图书馆乃至通讯部门进行机构和功能的重组和归并。
4.在医院信息系统的建设过程中，必须坚持以全院大局为优先考量，在院长／副院长的授权下完成信息资源的平衡调配，避免形成信息孤岛，并确保与信息系统相关任务及时、准确、完整的执行和完成。
5.为保证医院信息化建设的顺畅进行，信息部门必须争取院方提供必要的支持条件。包括充足的专业技术人员配备；符合国家及行业相关标准的信息处理设备运行环境和办公空间；以及满足医院信息化发展需要的预算资金。
6.信息部门有贯彻执行国家和卫生行政管理部门发布的有关信息化的法律、法规、标准、政策、条例、规程和办法的责任。
7.参照国家和卫生行业的相关标准和规范，结合医院的实际情况，制定相应的管理制度和操作规程并贯彻执行。相关管理制度应包括但不限于： 1)信息安全与保密管理 2)信息共享管理 3)机房管理 4)网络管理 5)数据库管理 6)应用系统操作规程 7)信息标准化管理
3.5 主要临床、医技科室均配有的高级卫生技术人员，三级甲等医院配备本院注册的主任医师的科室≥90%。建立实行全院岗位职务聘用的体制与程序，设置试用期，做到公开、公平、公正；对每一种职种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务能力，并是按照法规要求具有执业资格和在本院注册的，并均是接受过不同等级的复苏技术培训的合格者。6 建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质（包括：技术能力、服务品质、职业道德）至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资质。建立院、科二级人员紧急替代的制度与程序，以确保病人获得连贯诊疗，尤其对急诊、夜间与节假日。有保护医务人员职业安全的规范与措施。
二十二、医院各种标示管理制度
1.医院要设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识和路标，并责成专人负责管理。
2.所用标识，要规范统一，美观大方。通用标示应按国家惯例进行绘制，卫生系统通用标示按卫生部统一规定制作。
3.医院内部标示设立部位，要根据医院环境，统一规划，不准随意乱设。
4.所有标示的色彩、图形、比例、字体均应严格按医院提供版图制作，以示严肃；字体应统一规范，不用繁体字。
5.院内已经陈旧的标识，应及时修整更换，已经过时的标示应及时清除。6.所有标示的语言文字应符合国家语言文字规范的规定要求。
7.工作人员佩戴胸牌，至少有姓名、职称、所在科室，进修、实习人员与本院工作人员应有区别。
8.要关注与安全有关的防跌倒、防烫伤、消防通道等标示。
二十三、消防与安全管理制度
1.全面落实国家公安部关于《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》的要求。2.落实逐级安全责任制（院所、处科、班组）明确职责、有专人负责，落实责任，有不断完善和落实各类应急处置预案，提高技防、物防、人防的覆盖面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。
3.医院要对医护人员经常进行安全保卫、消防安全的宣传教育，切实做好应急医疗救护工作，加强培训和演练。
4.门卫、值班、巡查制度；值班、值勤人员忠于职守、坚守岗位、认真检查，熟悉处置应急处置组织程序和措施；值班日记、巡查记录。
5.加强对重点要害部门的安全管理，严格执行各项管理制度，岗位责任制度、安全操作规程、交接班制度、来访登记制度、安全应急预案；财务、收费处等部门，贵重物品使用、保管、5
3.应能如实地追踪员工遭受感染与职业损伤的原因，制定有避免类似事件再发的措施。4.应有对员工进行遭受感染与职业损伤（含化学损伤等各类损伤）时紧急处理的基本知识与程序的教育和培训，使其能知晓相关的基本知识与程序。
二十七、医院依法维护病人权利的制度
1、病人最基本的权利是有权获得适宜的医疗诊治
1.1 享受平等医疗权，凡病人不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；
1.2 享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；
1.3 有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名；
1.4 有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。1.5 有权决定自己的手术及各种特殊诊治手段，未经病人及家属的理解和同意，除紧急生命抢救者外，医务人员不得私自进行。
1.6 有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。1、有拒绝治疗的权利
2.1 病人在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害。
2.2 在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。2、有要求保密的权利
3.1 病人在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求保密的权利；
3.2 病人有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场；
3.3 在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。
5.病人在接受治疗的过程中，对施治科室或个人各个环节的工作有权做出客观、恰如其分的评价，无论由谁支付医疗费用，病人有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。
6.病人在享有平等的医疗权，在病人的医疗权利受到侵犯时，病人有权直接提出疑问及提出批评，要求有关医疗单位或人员改正错误，求得医疗。
7.医院要确定那些高危的、易出问题的或其它有创伤操作和治疗，对这些操作和治疗必须取得知情同意。医院要列出这些操作和治疗的目录，并教育员工确保取得知情同意的程序是一致的。
得派出医师外出会诊：
2.1 会诊邀请超出本院诊疗科目或者是不具备相应资质的； 2.2 会诊邀请超出被邀请医师执业范围的； 2.3 邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的； 2.4 卫生行政部门规定的其他情形。会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。5 医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。7 医师会诊结束后，应当在返回本单位2 个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务管理部门。会诊费用应按照邀请医疗机构所在地的规定执行，差旅费按照实际发生额结算。不得重复收费，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。
三十、医院院务公开制度
1.医院院务，除涉及国家秘密、公共安全，依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外，原则上应予公开，并做到政策依据公开、程序规则公开、工作过程公开、实施结果公开。2.向社会公开医院资质信息、医疗服务价格和收费信息、医疗服务规定与流程、行业作风建设等情况，严禁发布虚假信息。
3.建立医院发言人，设立领导接待日、院长信箱，并可根据公开事项的内涵不同可采用多种形式进行公开。
4.向医院职工公开医院发展建设规划，年度工作计划与工作总结，完成年度计划情况、重大决策、重要干部任免、重大项目安排及大额度资金使用、医院运营管理情况、人事管理情况、领导班子建设和党风廉政建设等情况。
5.每半年至少召开一次全体员工大会，充分发挥职工代表大会的作用，行使民主权利，积极参与院务公开。
6.二级（县级）以上医院应设有“院务公开领导小组”及运行程序与体制，制订的医院院务公开目录，至少应符合卫生行政部门基本要求。
一、急诊工作制度
1.各级各类医疗机构中凡称“医院”者均应设置急诊科（室），实行24 小时开放随时应诊，节假日照常接诊。根据医院的功能任务，设置相应内部工作部门，医院并能为急诊患者提供药房、检验、医学影像等及时连贯的服务。
2.医院应由业务副院长负责与协调医院急诊工作，加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。
3.急诊科（室）应配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于60%，各临床科室应选派有临床工作3 年以上的医师参加急诊工作，轮换时间不少6 个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师至少应经科主任批准方可参加值班。
4.医疗、护理管理部门应加强急诊工作的监督管理，定期召开联席会议，开展协调工作。5.急诊科（室）-入院-手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊病员应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。
6.对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对立即须行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。7.急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。
8.急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。
9.急诊室应设立留院观察病床，病员由急诊医师和护士负责诊治护理，认真写好病历，开好医嘱。密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。留院观察时间一般不超过三天（72 小时）。
10.对危重病人较多有条件的三级甲等医院可设置急诊科病房、急诊ICU，但须由专职医师与护士负责诊治护理，规范管理。
11.要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向有关部门报告。12.急诊病人不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。
二、抢救室工作制度
1.抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。
2.一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。
3.药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。4.每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。5.无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。
优生学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。
12.门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻病员的负担。
13.对基层或外地转诊病人，认真诊治在转回基层或原地时要提出诊治意见。
五、处方制度
1.医院及医师、药师都应严格执行《处方管理办法》，促进合理用药，保障医疗安全。2.执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。
3.药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。
4.有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。
5.医师应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7 日用量（《处方管理办法》第十九条），对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。6.处方内容
（1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。
（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。
（3）后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。（4）急诊处方应在右上角加盖“急”字图印。
7.处方一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。
8.医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。《处方管理办法》第十四条。9.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。
10.一般处方保存一年，毒、麻处方到期登记后由院长或副院长批准销毁。
11.对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。
4.8 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。
4.9 手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
4.10 凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
4.11 凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
4.12 各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。4.13 出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。
4.14 死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
5.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
七、查房制度
1.科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周１—２次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。
2.对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。
3.查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。
4.护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。5.查房的内容：
5.1 科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。
5.2 主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。
2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。
2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。
3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理，3.2 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度： 4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理
5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。
7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。
8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。
9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。
十、医院感染管理制度
1.医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分；
2.建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职责，建立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施。
3.医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。
事项。4.血库
4.1 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。
4.2 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。5.检验科
5.1 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
5.2 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。5.3 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。5.4 检验后，查对目的、结果。5.5 发报告时，查对科别、病房。6.病理科
6.1 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。6.2 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。6.3 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。6.4 发报告时，查对单位。7.医学影像科
7.1 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。7.2 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。7.3 使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏 7.4 发报告时，查对科别、病房。8.理疗科及针灸室
8.1 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。8.2 低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。8.3 高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。
8.4 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。9.供应室
9.1 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。9.2 发器械包时，查对名称、消毒日期。
9.3 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。9.4 高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标 10.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）
10.1 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。10.2 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。10.3 发报告时查对科别、病房。11.其他科室
材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。1.4 开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。1.5 临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。2.出院病例讨论
2.1 有条件的医院（二级甲等以上医院）应定期（每月１～２次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。
2.2 出院病例讨论会可以分科举行（由主任或主任（副主任）医师主持）或分病室（组）举行（由主任（副主任）医师或主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。2.3 出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。a.记录内容有无错误或遗漏。b.是否按规律顺序排列。c.确定出院诊断和治疗结果。
d.是否存在问题，取得那些经验教训。3.疑难病例讨论会：
3.1 凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加，3.2 认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。4.术前病例讨论会：
4.1 对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。
4.2 由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。4.3 订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。4.4 讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。5.死亡病例讨论会：
5.1 凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。
5.2 由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。5.3 讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训，5.4 要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
十五、值班、交接班制度 1.医师值班与交接班：
1.1 各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。
1.2 值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。
1.3 各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值
器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。
2.4 除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习学生和参观者，需由老师带领或经医务处或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走及进入其它的手术间。任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。2.5 手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。
3.环境管理： 保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐应在指定地点。4.手术部位感染率管理：根据手术风险度（手术切口清洁程度、麻醉分级及手术持续时间）统计手术手术部位感染率。附、围手术期管理制度（新增）（一）术前管理：
1.凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。2.手术前质术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。
3.主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。
4.手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。
5.手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。
6.手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。（二）手术当日管理：
1.医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。
2.当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。
3.手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。
4.手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。
5.手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同
7.术后72 小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。8.急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。
9.麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录。
10.有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人的复苏，应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。附：麻醉恢复室管理制度（新增）。
1.为确保麻醉恢复期病人的安全性，对麻醉工作量较大的医院及三级甲等医院根据情况设置麻醉恢复室。
2.麻醉恢复室是临床麻醉工作的一部分，应由麻醉医师和麻醉护士进行管理。
3.凡麻醉结束后尚未清醒，或虽已基本清醒但肌力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室。4.待患者清醒，肌力及呼吸恢复的情况可参照Steward 苏醒评分，必须达到4 分才能离开麻醉恢复室。
5.如遇到患者苏醒意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，应积极查找原因，及时处理，并考虑转ICU，以免延误病情。
6.患者收入或转出麻醉恢复室，均应由麻醉医师决定，麻醉专业护士协助麻醉医师负责病情监测与诊治。
十八、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度
1.根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》为保证医疗安全，提高医疗服务质量。医疗管理部门应当按照卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告系统》的要求，建立相应报告制度与运行机制。
2.医院内部应建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记、处理制度。
3.报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式报告。
4.受理的领导或专业部门工作人员在收到需要批示的请示报告后，应在三日内做出明确的批复。紧急情况当即决定。
5.任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应做好督查、督办，确保报告程序畅通。6.对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。
7.医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应于12 小时内向所在地县级卫生行政部门报告。
8.7 日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告：
（1）医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的；
（2）医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门
取存在缺陷？如有需要，即应重留取标本进行复查。
5.在实验室操作手册中应包括危急界值试验的操作规程，并对所有和危急界值试验有关的工作人员，包括医护人员进行培训。
6.医院医疗管理职能部门应该定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。
7.临床检验的“危急值报告”作为医院管理评价的重要条件，积极创造条件，逐步建立检验医师制。
二十一、临床实验（检验、病理）标本采集、运送制度
1.临床实验（检验、病理）部门应制定标本采集规范，包括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存环境等内容，要对相关医务人员进行教育与培训，使员工能知晓和遵循，避免由于标本采集环节因素而影响分析前的质量控制。
2.采集到的标本应有唯一性的识别标志，对有条件的医院应推行条形码识别系统。3.标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因暂存环境与时间的延缓，而影响标本检测结果的真实性，不得将明知是可能是“失真的”检验标本送检。
4.建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不符合标本采集规范的标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是“失真的”检验结果签发报送临床，危及救治质量与病人安全。
5.为确保生物安全性与严防医院感染，应逐步采用真空管采血，盛放标本运送工具应加盖密闭，不得敞开运送，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。
6.具有高危传染性标本、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本，在采集后应由专人用专门盛具及时送检。
7.各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件，有紧急处理的程序与措施。
二十二、患者评估管理制度
1.通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。
2.对患者进行评估工作是各临床科室医师、护师的职责，是重要的质量管理监控环节。3.执行患者评估工作的应是具备在本院注册的执业医师和注册护士，或是经医院授权的其它岗位卫生技术人员。
4.患者评估的重点范围，但不限于：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。
5.病人评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作医师、护士适宜使用，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持，注意患者隐私保护，病人评估记录文件进入住院病历。
13.手术/或有创操作记录应由手术者（或第一助手）负责在术后24 小时内完成书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等情况，附有必要的图示说明，必要时可有影像记录；术后首次病程录应由由手术者（或第一助手）负责在术后8 小时内完成书写，除记述手术的重点内容外，还应记录对术后并发症预防、标本去向等项内容。
二十四、主诊医师负责制度
1.必须在进一步认真落实科主任负责制，三级医师（主任医师、主治医师、住院医师）责任制和“病人选择医生”的指导意见的基础上进行；在保障医疗质量、合理检查、合理用药、合理治疗，控制医疗费用的不合理增长，搞好科研、教学和对年轻医师的培养的情况下，逐步试行主诊医师负责制，并总结经验不断完善这一制度。
2.每一位住院患者的诊疗（手术）方案都要由注册的执业医师资格的人员（副主任医师-主治医师-住院医师）组成的医疗小组进行讨论确认。
3.医疗小组由具备副主任医师职称人员负责，担任主诊医师，带领由若干名下级医师组成的医疗小组，对其所管理的病人负责，包括对病人的门诊、人院、检查、诊断、治疗、出院后复诊整个过程。
4.主诊医师负责经管床位病历记录的完整性、可靠性、及时性，经常审住院病历的内涵质量，对各项重要记录的内容须签字认可。
5.主诊医师应向病人或家属介绍诊疗（或手术）方案，病人病情变化时应随时介绍病情，下级医师应详细记录主诊医师的介绍内容以及病人或家属的意见。
6.主诊医师必须亲自参加所管病人的病例讨论、院内外会诊以及各种重要治疗变更的知情同意谈话。
7.建立主诊医师责任制评价指标，至少包括有医疗数量、效率指标、医疗质量（医疗文书质量、医疗缺陷、服务质量）、出院病人平均费用、药费比重等相关指标。主诊医师要用“诊疗常规”指导临床诊疗工作，用“临床路径”来规范医疗小组的医疗行为。
二十五、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度
1.医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。
2.诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作（护理）的执业医师与注册护士。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。
3.医院对需要资格许可授权的诊治操作项目有明确的规定，应是那些操作危险性大、易于发生并发症的项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。
4.由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。4.1 由医疗、护理管理职能部门与专业人员组成考评组织。
4.2 提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。
注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。9.首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。
10.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
二十七、约束器具使用制度
1.医院要尊重患者自主选择治疗的权利（精神病患者应除外）。
2.对患者使用约束器具必须严格掌握指征，只有当患者的自主活动危及自身安全与诊疗操作安全时，或危及他人安全时，在帮助性措施无效的情况下，才能使用约束性措施。3.使用前应由医师/或护士对病情进行评估，取得患者或家属同意理解后，方可实施操作，注意保护患者的隐私，并做好记录。
4.使用过程中要密切观察预防并发症及意外情况的发生，当使用约束器具指征消失后及其解除。
二十八、急危重病人抢救及报告制度
1.凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告医疗管理部门和分管院领导。
2.上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。
3.对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或分管院领导协调抢救事宜，4.科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。
5.上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。
6.如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。
二十九、血液净化室工作制度
1.血液净化技术是急性、慢性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能重要的替代治疗手段之一，属于救治重危病人的高危操作，应实施技术资格准入与授权制，参加与接受本辖区内的血液净化质量监控组织管理，参加透析登记工作。
2.医院应设置有肾脏内科专业或学组，具备专科医师队伍，具有独立处理肾脏内科常见疾病的能力。同时应获得具备急慢性并发症处理及综合抢救能力科室的强力支持。
3.透析室应具备透析区、水处理区、治疗室、候诊室等基本功能区域；应配置有符合规格的1
3.7 要记录更改重要医嘱的原因。3.8 辅助检查结果异常的处理措施。
3.9 要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。
3.10 要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。
3.11 会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成4.上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。5.上级医师日常查房记录要求：
5.1 病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。5.2 对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
6.手术科室相关记录（含介入诊疗）
6.1 术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录 6.2 术前一天病程记录/术前小结
6.3 中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成6.4 手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成6.5 术后首次病程记录要及时完成；
6.6 术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。7.辅助检查：
7.1 住院48 小时以上要有血尿常规化验结果。
7.2 输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。7.3 对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48 小时有分析记录 7.4 对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录 8.医嘱单的基本要求：
8.1 字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。8.2 打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。8.3 医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。
8.4 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。9.知情同意书：
10.1 手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。
10.2 特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。10.出院记录：
3的普查普治工作。
5.负责本院职工的体检、保健工作。本院职工的诊治、病休、住院、会诊和转院等，由预防保健科医师根据病情和有关规定处理。夜间、假日急诊，由有关科医师处理，但所开诊断证明不得超过三天。
6.建立并管理好职工病案。
7.保健医师由主治医师或高年资住院医师担任，定期轮换。
三十三、中医科工作制度
1.各医院都要设立中医门诊，有条件的医院开设中医病房或中西医结合病房，加强中医科室的建设，继承、发掘、整理、提高祖国医药学遗产。
2.医院中医科的病房，由中医负责管理。中医科病员的入院、出院、饮食、护理均由中医决定，诊断、治疗以中医方法为主，必要时可铺以西医治疗。
3.中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗证明书。根据理、法、方、药的原则，按照“中医或中西结合病历（包括门诊病历）基本
规划”要求认真及时书写病历。病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。
4.对于年老经验丰富的中医，应配备水平较高的青壮年中医或西学中医师，作为助手，继承并整理其学术经验。积极开展中医的科研工作。
5.有条件的医院可承担中医和西医学习中医的教学工作，认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活动。
6.积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验证，对确有疗效的要推广应用。7.有条件的中医科要开展针灸、推拿、正骨等疗法。
三十四、针灸室工作制度
1.严格无菌操作，严密消毒，使用一次性针，防止交叉感染。
2.凡留针治疗者，术者不得离开岗位，注意观察病员变化。取针时注意防止漏针、断针。3.采取措施，预防晕针、滞针和断针，如有发生，迅速处理。
4.使用电针时，应首先检查机器是否完好，输出是否正常，并根据病情，选用适当强度。治疗完毕后将开关关闭，输出扭至零位。
5.经常检查针具是否完好，如有不锐利及弯曲时应及时修理、更换。6.针灸要严格遵守操作规程，注意解剖部位，防止发生意外。
三十五、医学工程/医疗器械科（组）工作制度
1、医学工程/医疗器械部（科、组）是在院长领导下工作，既具有很强的专业技术性，又有执行相关法规和设备器械管理的职能性。
2、必须严格执行《中华人民共和国计量法》、《医疗器械监督管理条例》及《医疗卫生机构仪器设备管理办法》等相关的法律法规。
3、凡属医疗、教学、科研所需的设备器械和医用耗材，均由医学工程部（科、组）统一负责
护理工作制度
目 录 护理-35项
一．护理部工作制度
二．病房管理制度
1.病房工作人员守则
2.患者入院须知
3.病房管理要求 四．早会制度
附.病房早交班时间要求 五．交接班制度
附：排班原则及要求 六．夜班督导工作制度 七．执行医嘱制度
八．分级护理制度
1.特级护理
2．一级护理
3．二级护理
4．三级护理
附：死亡病员料理事项 九．护理会诊
十．病房药品管理制度 十一.病房消毒隔离制度 十二.皮肤压力伤登记报告制度
十三.导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等）十四.病房安全制度 十五.患者膳食管理制度 十六.健康教育制度 十七.探视、陪伴管理制度 十八.注射室工作制度 十九.治疗室工作制度 二十.换药室工作制度
二十一.患者入院、出院工作制度 二十二.物资、器材管理制度 二十三.病人外出检查制度 二十四.护理查房制度 二十五.护理查对制度
二十六.护理人员技能定期评估制度 二十七.护理新技术准入制度
二十八.护理制度、操作常规变更批准制度 二十九.护理人员继续教育制度 三十.护理应急管理预案
（一）患者紧急状态时的护理应急程序 1.患者突然发生病情变化时的应急程序
一．护理部工作制度
1.护理部有健全的领导体制，实行三级管理，对科护士长、护士长进行垂直领导，或实行总护士长与护士长二级管理体制。
2.护理部负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。
3.护理部定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
4.护理部有年计划、季度计划、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。5.建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。
6.健全科护士长、护士长的考核标准，护理部每月汇总科护士长、护士长月报表，发现问题及时解决。
7.全面实施以病人为中心的护理服务。8.护理质量控制工作：
7.1 由主管临床的护理部副主任负责。年有工作计划，月有检查重点，有记录，并有改进措施及奖惩制度。
7.2 护理部深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。7.3 每季度进行住院患者、出院患者、门诊患者满意度调查。
7.4 坚持夜班督导查岗制，不定期检查，每周抽查不少于二次，并有记录。7.5 建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。
9.组织定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室、传递至各级各类护士。
10.组织定期不定期召开相关工作会议，如护理部例会、夜班督导交班会、护士长例会、全院护士大会等。11.教学工作：
9.1 有各类人员（护生、进修生、在职护士等）的教学计划，有考核，有总结；各病房设临床教学老师。
9.2 组织全院业务学习、护理查房与会诊、护士技能培训、新护士岗前培训等活动 12.定期对护理人员岗位技术能力评价工作
二．病房管理制度
1． 病房由护士长负责管理。
2． 保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。
3． 统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。
4． 定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。5． 保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。6． 医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。
第4篇：医院规则制度培训记录
医院规则制度培训记录
为了保证医院工作的正常运行，提高工作效率和医疗质量，使管理上台阶，服务上档次，增进医院的社会效益，必须建立和健全医院的各项规章制度，使医院各部门、各科室、各级各类人员在工作中有章可循，循章必严、违章必究。为此，我们吸取社会医院的经验，结合高校特点和本院实际情况，制订了一系列规章制度。为了提高医疗服务质量，加强医院治理，规范执业行为，改善医务人员的服务态度，保证医疗服务安全。根据我院各项规章制度的工作要求，我院在坚持以病人为中心，深入贯彻落实科学发展观的前提下，组织开展了医务人员进行医院规章制度知识学习的活动。现将我院开展医院规章制度学习活动总结如下：
一、通过学习提高思想认识，增强遵纪守法的自觉性。近年来，医疗卫生事业发展迅速，现代化医院管理对各项工作的规范化、制度化、科学化提出了更高的要求;依法治院、规范行医成为医院在新形势下应对市场竞争、保持可持续发展的基本保证。为使医院的管理工作更加适应形势的需要，以提高管理水平、健全约束机制，医院结合实际工作，经过多年的实践，逐步补充和健全规章制度，以保证各项工作顺利进行。规章制度不仅是指导我们工作的指示灯，更是规范各个部门使其顺利工作的保障。
二、遵守规章制度是规范各项工作，提高工作效率的保障。医院规章制度是医院一切业务和行政管理工作的基础与准绳，是全体员工共同遵守的规范和准则。明确规定员工什么事可做，什么事不可做，应该怎么做;如果工作中违规操作出现错误则相应承担哪些责任，如果在科研工作中取得重大成果则有相应的奖赏。这样，各部门分工明确，职责清楚，相互协作，员工在工作中能有法可依，有章可循，避免不必要的探索和相互推诿现象，促进工作人员的自觉性和讲效率的工作作风，是医院工作规范化、系统化和提高工作效率的保障。工作效率的提高能减少单位成本，从而提高医院的经济效益和社会效益。与此同时，我院还把医院规章制度培训与医疗工作同规划、同落实、同考核，保证将医院规章制度的学习活动落到实处。我院于3月1日对全体医务人员进行了一次法律法规知识考试，考试合格率为100%。通过组织医院规章制度知识考试，不仅使全体医务人员对医院各项规章制度有了更深的印象，而且也充分反映了全院广大职工的学习成效。因此，我院医务人员应在工作上严格按照规章制度中的各项要求，规范自身行为，认真完成工作，改进不完善之处，发扬自身优点，要求只有这样才能以自己的行为真正保证整个医院工作正常且顺利进行，保证各项规章制度的执行，为怀远县人民医院的发展与进步贡献自己的一份力量。
第5篇：医院岗位职责培训
医院岗位职责培训
【篇1：医院管理制度和员工岗位职责培训】
外科医院管理制度和员工岗位职责培训 shanghai jinshan tinglin hospital shanghai jinshan tinglin hospital
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【篇2：医院岗位职责】
1、办公室人员
岗位职责
1、负责医院办公室的各项工作、医院筹建阶段相关审批手续的办理、医院内部装修建设相
关事宜。
2、负责医院制度建设、人力资源、重要活动组织安排、办公环境管理、制度的执行监督，人事考核和提出奖惩处理意见。
3、行政管理体系搭建、接待安排各项上级监督检查。
4、负责各项报表、报告、文稿、制度、总结的起草修改及档案文书的管理。
5、完成领导交办的其他工作任职资格：
任职资格
1、统招本科以上学历，具有医院行政管理工作经验者优先。
2、有一定的文字功底，能较好的组织材料；熟悉劳动、医疗法律法规。
3、有一定人力资源管理经验。
4、较强的责任心和敬业精神，良好的组织协调能力及沟通能力，较强的分析、解决问题能
力；
5、熟练使用办公软件和办公自动化设备。2、财务总监
岗位职责： 1、主持公司财务战略的制定、财务管理及内部控制工作，完成企业财务计划；
2、利用财务核算与会计管理原理为公司经营决策提供依据，协助总经理制定公司战略，并
主持公司财务战略规划的制定；
3、制定公司资金运营计划，监督资金管理报告和预、决算； 4、对公司投资活动所需要的资金筹措方式进行成本计算；
5、筹集公司运营所需资金，保证公司战略发展的资金需求，审批公司重大资金流向；
6、主持对重大投资项目和经营活动的风险评估、指导、跟踪和财务风险控制；
7、协调公司同银行、工商、税务等政府部门的关系，维护公司利益；
8、参与公司重要事项的分析和决策，为企业的生产经营、业务发展及对外投资等事项提供
财务方面的分析和决策依据；
9、审核财务报表，提交财务管理工作报告。
任职资格：
1、会计或金融专业本科以上学历，有注册会计师资格者优先； 2、10年以上财务管理工作经验，3、熟悉会计、审计、税务、财务管理、会计电算化、相关法律法规； 4、熟练掌握高级财务管理软件和办公软件； 5、出色的财务分析、融资和资金管理能力；
6、良好的组织、协调能力，良好的表达能力和团队合作精神。
会计
岗位职责：
1.处理医院的会计核算，及时做好凭证的编制、登记，做到帐证相符、帐表相符；
2.编制医院的财务报表及财务情况说明，确保核算无误并按时上报； 3.负责医院的税务处理，确保核算无误，做到合理避税并及时申报； 4.负责每季度医院所得税申报，每年度的年终决算及汇算清缴； 5.负责医院的固定资产核算，做到帐、卡、物相符，并按规定准确分类、编号、计提折旧；
6.负责医院与各往来单位及集团内部单位的往来账登记与核对； 7.负责医院相关验资、审计、税务咨询等事宜； 8.负责医院对外统计工作，按要求及时上报统计报表；
9.负责医院的会计凭证、各类帐表定期打印、收集整理、装订成册、登记编号，按照《会计
档案管理办法》妥善保管；
10.负责医院资金核对及存货盘点核对；
11.编制每年度医院的年终结算及财务预算； 12.及时、准确传达上级指示并贯彻执行。
任职资格：
1.大学本科及以上学历，会计学、财务管理等相关专业毕业，最少需持有中级会计师职称及
以上；
2.熟悉国家财政、税务及银行信贷政策，对医院审计方面有一定了解；
3.具有5年及以上相关工作经验，有计算机软件、互联网行业工作经验优先考虑；
4.能够编制预算及合并报表，制定和完善财务管理的各项制度； 5.有从事医院财务核算经验；
6.具有良好的学习能力、独立工作能力和财务分析能力；
7.工作细致，有较强的执行力，工作认真负责，良好的沟通能力、团队精神;
8.有医院工作经验者优先。
出纳
岗位职责：
1、负责日常收支的管理和核对； 2、办公室基本账务的核对；
3、负责收集和审核原始凭证，保证报销手续及原始单据的合法性、准确性；
4、负责登记现金、银行存款日记账并准确录入系统，按时编制银行存款余额调节表；
5、负责记账凭证的编号、装订；保存、归档财务相关资料； 6、负责开具各项票据；
7、配合总会负责办公室财务管理统计汇总。
任职资格：
1、大学统招本科以上学历，会计学或财务管理专业毕业；有会计从业资格证；有初级会计 证者优先
2、具有2年以上出纳工作经验；
3、熟悉操作财务软件、excel、word等办公软件；
4、记账要求字迹清晰、准确、及时，账目日清月结，报表编制准确、及时；
5、工作认真，态度端正；
6、了解国家财经政策和会计、税务法规，熟悉银行结算业务。
驾驶员
1、负责医院随时用车；
2、负责公司车辆保养、维修和清洁工作；
3、协助处理公司车辆保险、索赔、年检办理； 4、协助处理日常行政事务。
任职资格：
1、年龄20-40岁，b本，5年以上实际驾驶经验，熟悉路况；
2、无不良驾驶记录，无重大事故及交通违章，具有较强的安全意识； 3、懂商务接待礼仪，具有一定的服务意识；
4、为人踏实、老实忠厚，保密意识强、责任心强，能适应加班。
市场部
岗位职责
1、负责进行医院市场战略规划，制定医院的市场总体工作计划，提出市场推广、品牌、公
关、活动等方面的具体方向和实施方案； 2、组织和监督实施年度市场推广计划；
3、进行市场调研与分析，研究同行、业界发展状况，定期进行市场预测及情报分析，为公
司决策提供依据；
4、制定医院整体公关策略及危机公关的应对处理； 5、建立完善市场部工作流程以及制度规范；
6、制定市场推广费用预算及市场部全年整体财务预算制定、控制以及完善激励考核制度；
7、管理市场团队，并对团队成员和相关部门进行市场培训和指导。
任职资格：
1、市场营销管理类或相关专业专科以上学历；
2、有相关市场营销工作经验，在相关企业任职市场总监三年以上，具有相应的从业背景，对该领域发展有深刻理解；
3、具备很强的策划能力，熟悉各类媒体运作方式，有大型市场活动推广成功经验；
4、具有敏感的商业和市场意识，分析问题及解决问题能力强，具有优秀的资源整合能力和
业务推进能力；
5、具备良好的沟通合作技巧及丰富的团队建设经验。
医务部工作主要分为：
1、负责制定医疗管理工作规划、计划、方案；
2、抓好病历环节质量考核，定期组织专家对运行病历进行检查； 3、组织对临床、医技工作人员及其质量进行督导、考核、评价； 4、制定医疗安全防范措施并组织落实；
5、组织院内专家对医疗纠纷进行调查、讨论、提出处理意见；
6、组织专家进行各类医学鉴定工作；组织协调重大抢救和院内外重要会诊；
7、组织医疗业务考核与技术培训；调配组织医务人员完成社会医疗活动；
8、协调人事科做好卫生技术人员的晋升、奖惩、调配工作； 9、完成来院进修生管理；负责对放射工作的管理；
10、负责对院外门诊部和社区服务站的管理工作；完成上级交办的其它工作任务等。
医务管理部门是医疗机构内设立的专门负责医疗工作管理的部门，一般称为医务处（部、科）。
（1）在院长领导下，根据医院工作计划，结合医疗、医技工作实际，定期拟定医院医
疗业务工作计划，经医院领
（2）经常督促、检查医疗工作制度、医疗技术操作规程和医疗、医技人员工作职责的贯彻执行情况，提高医疗质量和医疗技术水平。做好科室间的协调工作。
（3）制定医疗质量管理方案、标准和评价检查办法，报院长批准后组织实施。
（4）及时对医疗事故进行调查，组织讨论，提出初步处理意见，报院有关部门。（5）了解或参加临床医疗科室开展的新业务、新技术，组织协调重大急重危病人的抢
救、疑难病有讨论、重大手术讨论和审批、院内外会诊工作。
（6）督促、检查药品、医疗器械的供应管理工作。
（7）组织对院医疗1、负责制定医疗管理工作规划、计划、方案； 2、抓好病历环节质量考核，定期组织专家对运行病历进行检查； 3、组织对临床、医技工作人员及其质量进行督导、考核、评价； 4、制定医疗安全防范措施并组织落实；
5、组织院内专家对医疗纠纷进行调查、讨论、提出处理
验光师
岗位职责：
1.对眼睛进行视力和一般性外观的检查；
2.运用验光仪、视网膜镜、测试镜架和测试镜片检测眼睛屈光度，并写出合理的验光处方；
3.运用中和法和操作焦度检测仪对镜片进行屈光度检测和鉴定； 4为被检测者确定合理的定配方案。5.对眼镜进行戴用校配。6.维护、保养、调校仪器。
任职资格：
1、大专及以上学历，眼视光学专业毕业，较强的眼科专业知识和临床视光学知识等
2、熟练使用相关的检测和加工设备、仪器。3、具有验光师专业资格证书及相关从业经验。4、有医院眼科或眼镜店专职眼光经验者优先。
工作时间：每天八小时，每个月休息四天
检验人员：
1、相关专业，有1年以上工作经验，相关证件齐全； 2、熟练掌握各种仪器的使用及保养；
3、沟通能力强，团队精神好，积极向上，有服务意识。
眼科医生
任职资格：
1.眼科或临床医学本科以上学历； 2.具有一定的临床工作经验；
3.具有医师资格、执业资格证书（可变更注册），可接收应届生； 4.具备较扎实的临床技能。岗位职责：
1.询问病人并借助专业性医疗设备、仪器测定眼视力程度及眼器官各组织的功能状态，根据化验、检查报告和结果，做出病因诊断并书写病 历。
2.根据病人的病因和障碍的性质和严重程度，以及治疗的风险和效果，制定治疗计划。
3.指导病人验光配镜，矫正视力和开具处方，给予药物治疗。
4.做好手术前准备，制定手术方案并实施手术治疗，提供术后护理和相关咨询服务； 护士
一、护理专业，专科以上学历，具有护士执业证书；
二、热爱护理工作，热心为病人服务；具有较强的护患沟通能力、思想素质好，品行作风端正，遵章守纪，反应敏捷，工作主动，有较好的团队合作精神；
三、基础理论扎实、具有熟练的操作技术；
四、年龄在28周岁以下；有临床护理经验者优先；
五、能外出学习，接受单位安排的 b超师
1、医学影像或临床医学专业；
2、大专以上学历，有医师执业证书和大型设备上岗证（cdfi）优先； 3、熟练掌握超声（包括四维彩超）、心电、脑电等超声影像设备的常规操作和诊断；
4、有良好的服务意识和沟通协调能力；
5、必备执业医师资格并能变更登记，初级及以上职称。
人力资源
岗位职责：
1、在公司人力资源战略、政策和指引的框架下，建立并实施人力资源方针和行动计划，以支持公司达到预期经营目标；
【篇3：医院岗位职责与行为规范教育计划】
**医院
岗位职责与行为规范教育计划培训 为提高全员各级各类人员岗位职责，加强医院规范管理，提高医院管理科学化、制度化、规范化水平起到极大的促进作用，但始终存在岗位职责不明确，设置不够科学合理，规章制度建设无据可循，这些现象存在影响到医院内涵建设的提升，阻碍了医院的发展。结合当前医药卫生体制改革中心任务，公立医院改革的重点工作以及医政和医疗服务监督文件要求，特拟定岗位职责与行为规范教育计划和要求。
一、指导思想：以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，以抓管理、带队伍、提素质、树形象为主要内容，通过创建二级甲等医院和深化医药卫生，切实提高医疗卫生人员的职业道德和专业素质，把员工队伍培养好，管理好，树立医疗卫生行业的良好形象，坚持全心全意为患者服务的宗旨。
二、目标：经过两年的努力，全院职工认真履行岗位职责，全面规范服务用语，严格执行各项规章制度和服务规范，认真落实首诊负责制和首问负责制，实现为广大群众提供安全、有效、方便、廉价的医疗服务。让人民群众对医疗卫生服务的满意率保持在90%以上，主要体现在救死扶伤，爱岗敬业，精于求精，诚实守信，廉洁行医，服务群众，通过规范医疗服务行为，坚持合理检查，合理用药，合理治疗，努力提高我院的诊疗技术和服务水平。
三、岗位职责：由于我院各类人员职责较多，按照等级医院规定，各类人员要熟悉各自岗位职责，知晓率达90%以上，评审前要求人人掌握和熟知各自岗位职责，今晚重点集中培训医疗、护理两类人员岗位职责，其余由科室和个人负责培训及熟知，适当时候医院组织考试测评，测评结果纳入工作质量奖考核兑现。
临床科主任职责
1、在院长及业务副院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。制定本科工作计划并具体组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。
2、领导本科人员开展医疗护理工作，完成医疗任务。
3、定时查房，共同研究解决重、危、疑难病例诊断治疗上的问题。4、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。
5、督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。
6、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。
7、参加门诊、会诊、出诊，决定科内病人的转院和组织临床病例讨论。
8、领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并承担有关的临床教学工作。副主任协助主任负责相应的工作。临床科室主任（副主任）医师职责
1、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。
2、定期查房并亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难病例和死亡病例的讨论会诊。
3、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。
4、担任教学和进修、实习人员的培训工作。5、定期参加门诊工作。
6、运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。
7、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。8、指导全科结合临床开展科学研究工作。
临床科室主治医师职责
1、在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。
2、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。
3、掌握病人的病情变化，病人发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。4、参加值班、门诊、会诊，出诊工作。
5、主持病房的临床病理讨论及会诊，检查、修改下级医师书写 的医疗文书，决定病人出院，审签出（转）院病历。
6、认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。
7、组织本组医师学习运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。8、担任临床教学，指导进修、实习医师工作。
总住院医师职责
1、在科主任领导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。
2、带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故发生。
3、负责组织和参加科内疑难危重病人的会诊、抢救和治疗工作。4、协助科主任加强对住院、进修、实习医师的培训和日常管理工作。5、组织病房出院死亡病例总结讨论，做好病死率、治愈率、化脓率、病床周转率及医疗事故、差错登记、统计、报告工作。6、负责节假日排班及书写各种手术通知单。
住院医师（医士）职责
1、在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病人的医疗工作。新毕业的医师实行3年24小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工作。
2、对病人进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况。3、书写病历。新入院病人的病历，一般应在病人入院后24小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录，并负责病人住院期间的病程记录，及时完成出院病人病案。
4、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病人病情的变化，提出需要转科或出院的意见。
5、住院医师对所管病人应全面负责，在下班以前，做好交班工作。对需要特殊观察的重症病人，用口头方式向值班医师交班。
6、参加科内查房。对所管病人每天至少上、下午各巡诊一次。科主任、主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病人的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。
7、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗严防差错事故。
主任（副主任）护师职责
1、在护理部主任领导下，指导本科护理业务技术、科研和教学工作。2、检查指导本科急、重、疑难病人的护理计划，护理会诊及抢救危重病人的护理。
3、了解国内外本科护理发展动态，引进先进技术，负责组织开展本科新业务、新技术，提高护理质量，发展护理学科。
4、主持本科的护理大查房，指导主管护师的查房，不断提高护理业务水平。
5、对本科护理差错、事故提出技术鉴定意见。
第6篇：医院制度及岗位职责培训考试题
《医院规章制度及岗位职责》试题
姓名 分数 科室 分）60分，共2（每题一、简答题：
。、我院门诊工作制度规定：门诊病历及处方合格率不低于1。95%答：、我院门诊工作制度规定，在什么情况下应请上级医师会诊？2 答：对疑难危重病人不能确诊，病人三次门诊仍不能确诊者。、门诊工作制度规定：门诊会诊、转科，原接诊医生应将目的、要求详细记录3 在病历上，必要时应怎么做？
答：伴同前往交待清楚。、门诊工作制度规定：主任医师、副主任医师应固定时间出门诊，每周不少于4 多少小时？
小时。4答：、什么叫首诊负责制度？5 自己能处理的不应推给他人及他科。对患者应全面负责，第一个接诊医生，答：、新分配参加工作的医师及进修医师的处方权，在参加工作及进修多长时间后6 并将本人签字式样通知登记备案，报医务科批准、由科主任根据能力提出申请，相关科室。
个月。3答：、处方制度规定：急诊处方一般以多少时间量为限？对予某些慢性病或特殊情7 天量为限。3答： 况可酌情适当延长。、处方制度规定：处方有效期限为几日？8 答：当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医生注明有效期限，天。3但最长不到超过
9、处方制度规定：医师不得为那些人开处方？
答：不得为本人及其家属开处方。
如处方有错误和无医师所需的药药剂科不得擅自修改处方，、处方制度规定：10 ⑴通知医师更改答： 药剂科有权怎么做？应怎么做？凡处方不合规者，品时，后配发。⑵药剂科有权拒绝调配。
工作制度规定：负责院外急救出诊任务，必须在几分钟内出发？120、11 分钟内。5答：、急诊观察工作制度规定：观察病人一般不超过几天？12 小时。48答：
以便、急诊观察工作制度规定病人留观期间科主任或三级医生几天查房一次，13 及时修订诊疗计划？
答：每天早上组织查房。
急救车内必须备有几种抢救药品？几种抢救器械应处、抢救室工作制度规定：14 于良好的应急状态？
种。9种；26答：、门（急）诊病历书写要求。初诊病历记录书写内容应包括那些内容？15 答；应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、辅助检查结果，诊断及处
治意见和医师签名等。
首次病程记录应当在患者入院几小时内完成？术后首次、病程记录要求规定，16 病程记录应在患者术后多少时间内完成？
小时。②术后即时完成。8答：①、出院记录应当在患者出院几小时内完？17 小时内24答：、死亡记录应当在患者死亡后多少小时内完成？18 小时内。24答：、传染病管理、登记报告制度规定，任何人发现传染病人或疑似传染病病人，19 都应向那个科报告？
答：防保科。
不能以任何原因被邀人员必须几分钟内到位，院内急会诊，、会诊制度规定，20 或借口延误会诊？
分钟。10答：
做到甲级片率大于或等放射科应努力提高摄片质量，放射科工作制度规定，、21 光检查阳性率应大于或等于多少？X于多少？废片率应在多少以下？大型
。50%以下，≥2%，40%答：≥
保留几个小时？血液标本及特殊标本发出报告单后，、检验科工作制度规定，22 小时。24答：⑴血液标本及其特殊标本发出报告后，保留、检验科工作制度规定，骨髓玻片标本应保留多长时间？23 答：骨髓玻片标本编号长期保存。、检验科工作制度规定，一般标本怎么处理？24 答：一般标本应立即消毒。
穿刺标本涂片阳性各科室需要检查癌细胞的分泌物、病理科工作制度规定，25 者要妥善保管，检查后标本保存多长时间？
答：保存一周。、病理科工作制度规定，尸检标本保存多长时间？26 答：保存半年。、病理科工作制度规定，病理切片应积存多长时间？27 答：长期保存。请问什么是三三制？执行三三制，配方时应细心谨慎，、药房工作制度规定，答：从药架拿药时核对、取药时核对、放回原位时再核对。、实习护士发生的差错事故如何认定责任？、实习医师（士）29 答：指导医师亦负重要责任；负主要责任，如果是未经请示自行处置的实习人员，指导老师负主要如实习人员已经请示或由指导老师指示执行而发生的差错事故，责任。、住院和门诊病历书写分别应当使用哪种笔？哪种颜色？30 住院病历应使用蓝黑或碳素墨水，门诊病历和需复写的资料可用蓝黑圆珠1.答： 笔。
分）20分，共2（每空二、填空：
需下达口头医嘱 一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急、危重患者 1.答：护士 应复诵一遍。时，小时24答： 小时据实补记。出院记录必须在病人出院后 2.医疗机构时书写的记录，入住疾病、入院录是指（或多次）再次 3.24 小时内完成。答：同一、同一、应当在患者入院后
医师或 小时内，由 首次病程录应当在入院后4.。写 书 师 医 治经、班值、8：答
治医师需与患者 小时内经 内科及外科的非手术病人需在入院后5.进行知情同意谈话，并签字。72 答：
术后注意事项，术后首次病程录主要包括手术所见、手术方式、手术经过及 6.签名。并由 答：主刀 分）20五、风险题（共、防范医疗事故预案中医院作了那些规定？1 必须严⑴各科室在医疗活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律及行政法规，答：
格遵守医院工作制度、医疗工作人员职责，必须严格遵守诊疗护理规范、常规。
⑷必须坚持三级医生查房制⑶实行首诊负责制。⑵各科制定防范医疗事故措施。
度，每周大查房一次。⑸必须坚持查房、巡视病房及交接班制度。⑹必须坚持疑
《医按国家卫生部⑻病历质量，⑺必须坚持会诊抢救制度。难危重病人讨论制度。
《病历书写基本规范》执行。⑼凡是侵入性检查、治疗，、疗机构病历管理规定》
必须签同意书。⑽疑难危重病人、开展新技术、新疗法请示汇报制度。⑾严格医
疗纠纷、医疗事故报告制度。⑿各种检查申请单，必须严格按照要求进行书写。
⒀必须做到护理级别到位。
《医院规章制度及岗位职责》试题
姓名 分数 科室
分）60分，共2（每题一、简答题：
。、我院门诊工作制度规定：门诊病历及处方合格率不低于1、我院门诊工作制度规定，在什么情况下应请上级医师会诊？2、门诊工作制度规定：门诊会诊、转科，原接诊医生应将目的、要求详细记录3 在病历上，必要时应怎么做？
4、门诊工作制度规定：主任医师、副主任医师应固定时间出门诊，每周不少于
多少小时？
答：、什么叫首诊负责制度？5 答：、新分配参加工作的医师及进修医师的处方权，在参加工作及进修多长时间后6 并将本人签字式样通知登记备案，报医务科批准、由科主任根据能力提出申请，相关科室。
答：、处方制度规定：急诊处方一般以多少时间量为限？对予某些慢性病或特殊情7 况可酌情适当延长。
答：、处方制度规定：处方有效期限为几日？8 答：、处方制度规定：医师不得为那些人开处方？9 答：
如处方有错误和无医师所需的药药剂科不得擅自修改处方，、处方制度规定：10 品时，应怎么做？凡处方不合规者，药剂科有权怎么做？
答：
工作制度规定：负责院外急救出诊任务，必须在几分钟内出发？120、11 答：、急诊观察工作制度规定：观察病人一般不超过几天？12 答：
以便急诊观察工作制度规定病人留观期间科主任或三级医生几天查房一次，、13 及时修订诊疗计划？
答：
抢救室工作制度规定：、14急救车内必须备有几种抢救药品？几种抢救器械应处
于良好的应急状态？
答：、门（急）诊病历书写要求。初诊病历记录书写内容应包括那些内容？15 答；
首次病程记录应当在患者入院几小时内完成？术后首次病程记录要求规定，、16 病程记录应在患者术后多少时间内完成？
答：、出院记录应当在患者出院几小时内完？17 答：、死亡记录应当在患者死亡后多少小时内完成？18 答：、传染病管理、登记报告制度规定，任何人发现传染病人或疑似传染病病人，19 都应向那个科报告？
答：、会诊制度规定，院内急会诊，被邀人员必须几分钟内到位，不能以任何原因20 或借口延误会诊？
答：
做到甲级片率大于或等放射科应努力提高摄片质量，放射科工作制度规定，、21 光检查阳性率应大于或等于多少？X于多少？废片率应在多少以下？大型
答：
保留几个小时？血液标本及特殊标本发出报告单后，检验科工作制度规定，、22 答：、检验科工作制度规定，骨髓玻片标本应保留多长时间？23 答：
24、检验科工作制度规定，一般标本怎么处理？
答：
穿刺标本涂片阳性各科室需要检查癌细胞的分泌物、病理科工作制度规定，、25 者要妥善保管，检查后标本保存多长时间？ 答：、病理科工作制度规定，尸检标本保存多长时间？26 答：、病理科工作制度规定，病理切片应积存多长时间？27 答：、药房工作制度规定，配方时应细心谨慎，执行三三制，请问什么是三三制？28 答：、见习护士发生的差错事故如何认定责任？29 答：、住院和门诊病历书写分别应当使用哪种笔？哪种颜色？30 答：
分）20分，共2（每空二、填空：
需下达口头医嘱 一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急、危重患者1.时，应复诵一遍。
出院记录必须在病人出院后2.小时据实补记。医疗机构时书写的记录，入住疾病、入院录是指（或多次）再次3.
第7篇：医院制度及岗位职责培训考试题
《医院规章制度及岗位职责》试题
姓名
科室
分数 一、简答题：（每题2分，共60分）
1、我院门诊工作制度规定：门诊病历及处方合格率不低于。答：95%。
2、我院门诊工作制度规定，在什么情况下应请上级医师会诊？ 答：对疑难危重病人不能确诊，病人三次门诊仍不能确诊者。
3、门诊工作制度规定：门诊会诊、转科，原接诊医生应将目的、要求详细记录在病历上，必要时应怎么做？ 答：伴同前往交待清楚。
4、门诊工作制度规定：主任医师、副主任医师应固定时间出门诊，每周不少于多少小时？ 答：4小时。
5、什么叫首诊负责制度？
答：第一个接诊医生，对患者应全面负责，自己能处理的不应推给他人及他科。6、新分配参加工作的医师及进修医师的处方权，在参加工作及进修多长时间后由科主任根据能力提出申请，报医务科批准、登记备案，并将本人签字式样通知相关科室。答：3个月。
7、处方制度规定：急诊处方一般以多少时间量为限？对予某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。
答：3天量为限。
8、处方制度规定：处方有效期限为几日？
答：当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医生注明有效期限，但最长不到超过3天。
9、处方制度规定：医师不得为那些人开处方？
答：不得为本人及其家属开处方。
10、处方制度规定：药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误和无医师所需的药品时，应怎么做？凡处方不合规者，药剂科有权怎么做？
答：⑴通知医师更改后配发。⑵药剂科有权拒绝调配。
11、120工作制度规定：负责院外急救出诊任务，必须在几分钟内出发？
答：5分钟内。
12、急诊观察工作制度规定：观察病人一般不超过几天？
答：48小时。
13、急诊观察工作制度规定病人留观期间科主任或三级医生几天查房一次，以便及时修订诊疗计划？
答：每天早上组织查房。
14、抢救室工作制度规定：急救车内必须备有几种抢救药品？几种抢救器械应处于良好的应急状态？
答：26种；9种。
15、门（急）诊病历书写要求。初诊病历记录书写内容应包括那些内容？
答；应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、辅助检查结果，诊断及处治意见和医师签名等。/ 6 16、病程记录要求规定，首次病程记录应当在患者入院几小时内完成？术后首次病程记录应在患者术后多少时间内完成？
答：①8小时。②术后即时完成。
17、出院记录应当在患者出院几小时内完？
答：24小时内
18、死亡记录应当在患者死亡后多少小时内完成？
答：24小时内。
19、传染病管理、登记报告制度规定，任何人发现传染病人或疑似传染病病人，都应向那个科报告？
答：防保科。
20、会诊制度规定，院内急会诊，被邀人员必须几分钟内到位，不能以任何原因或借口延误会诊？
答：10分钟。
21、放射科工作制度规定，放射科应努力提高摄片质量，做到甲级片率大于或等于多少？废片率应在多少以下？大型X光检查阳性率应大于或等于多少？
答：≥40%，2%以下，≥50%。
22、检验科工作制度规定，血液标本及特殊标本发出报告单后，保留几个小时？
答：⑴血液标本及其特殊标本发出报告后，保留24小时。
23、检验科工作制度规定，骨髓玻片标本应保留多长时间？
答：骨髓玻片标本编号长期保存。
24、检验科工作制度规定，一般标本怎么处理？
答：一般标本应立即消毒。
25、病理科工作制度规定，各科室需要检查癌细胞的分泌物、穿刺标本涂片阳性者要妥善保管，检查后标本保存多长时间？
答：保存一周。
26、病理科工作制度规定，尸检标本保存多长时间？
答：保存半年。
27、病理科工作制度规定，病理切片应积存多长时间？
答：长期保存。
28、药房工作制度规定，配方时应细心谨慎，执行三三制，请问什么是三三制？
答：从药架拿药时核对、取药时核对、放回原位时再核对。
29、实习医师（士）、实习护士发生的差错事故如何认定责任？
答：如果是未经请示自行处置的实习人员，负主要责任，指导医师亦负重要责任；如实习人员已经请示或由指导老师指示执行而发生的差错事故，指导老师负主要责任。
30、住院和门诊病历书写分别应当使用哪种笔？哪种颜色？
答：1.住院病历应使用蓝黑或碳素墨水，门诊病历和需复写的资料可用蓝黑圆珠笔。
二、填空：（每空2分，共20分）
1.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急、危重患者 需下达口头医嘱时，应复诵一遍。
答：护士
2.出院记录必须在病人出院后
小时据实补记。答：24小时
3.再次（或多次）入院录是指
疾病、入住
医疗机构时书写的记录，应当在患者入院后
小时内完成。答：同一、同一、24 / 6 4.首次病程录应当在入院后
小时内，由
医师或
医 师 书 写。
答：8、值班、经治
5.内科及外科的非手术病人需在入院后
小时内经 治医师需与患者进行知情同意谈话，并签字。
答：72
6.术后首次病程录主要包括手术所见、手术方式、手术经过及 术后注意事项，并由
签名。
答：主刀
五、风险题（共20分）
1、防范医疗事故预案中医院作了那些规定？
答：⑴各科室在医疗活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律及行政法规，必须严格遵守医院工作制度、医疗工作人员职责，必须严格遵守诊疗护理规范、常规。⑵各科制定防范医疗事故措施。⑶实行首诊负责制。⑷必须坚持三级医生查房制度，每周大查房一次。⑸必须坚持查房、巡视病房及交接班制度。⑹必须坚持疑难危重病人讨论制度。⑺必须坚持会诊抢救制度。⑻病历质量，按国家卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》执行。⑼凡是侵入性检查、治疗，必须签同意书。⑽疑难危重病人、开展新技术、新疗法请示汇报制度。⑾严格医疗纠纷、医疗事故报告制度。⑿各种检查申请单，必须严格按照要求进行书写。⒀必须做到护理级别到位。/ 6 《医院规章制度及岗位职责》试题
姓名
科室
分数 一、简答题：（每题2分，共60分）
1、我院门诊工作制度规定：门诊病历及处方合格率不低于。
2、我院门诊工作制度规定，在什么情况下应请上级医师会诊？
3、门诊工作制度规定：门诊会诊、转科，原接诊医生应将目的、要求详细记录在病历上，必要时应怎么做？
4、门诊工作制度规定：主任医师、副主任医师应固定时间出门诊，每周不少于多少小时？ 答：
5、什么叫首诊负责制度？ 答：
6、新分配参加工作的医师及进修医师的处方权，在参加工作及进修多长时间后由科主任根据能力提出申请，报医务科批准、登记备案，并将本人签字式样通知相关科室。答：
7、处方制度规定：急诊处方一般以多少时间量为限？对予某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。
答：
8、处方制度规定：处方有效期限为几日？
答：
9、处方制度规定：医师不得为那些人开处方？
答：
10、处方制度规定：药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误和无医师所需的药品时，应怎么做？凡处方不合规者，药剂科有权怎么做？
答：
11、120工作制度规定：负责院外急救出诊任务，必须在几分钟内出发？
答：
12、急诊观察工作制度规定：观察病人一般不超过几天？
答：
13、急诊观察工作制度规定病人留观期间科主任或三级医生几天查房一次，以便及时修订诊疗计划？
答：
14、抢救室工作制度规定：急救车内必须备有几种抢救药品？几种抢救器械应处于良好的应急状态？
答：
15、门（急）诊病历书写要求。初诊病历记录书写内容应包括那些内容？
答；/ 616、病程记录要求规定，首次病程记录应当在患者入院几小时内完成？术后首次病程记录应在患者术后多少时间内完成？
答：
17、出院记录应当在患者出院几小时内完？
答：
18、死亡记录应当在患者死亡后多少小时内完成？
答：
19、传染病管理、登记报告制度规定，任何人发现传染病人或疑似传染病病人，都应向那个科报告？
答：
20、会诊制度规定，院内急会诊，被邀人员必须几分钟内到位，不能以任何原因或借口延误会诊？
答：
21、放射科工作制度规定，放射科应努力提高摄片质量，做到甲级片率大于或等于多少？废片率应在多少以下？大型X光检查阳性率应大于或等于多少？
答：
22、检验科工作制度规定，血液标本及特殊标本发出报告单后，保留几个小时？
答：
23、检验科工作制度规定，骨髓玻片标本应保留多长时间？
答：
24、检验科工作制度规定，一般标本怎么处理？
答：
25、病理科工作制度规定，各科室需要检查癌细胞的分泌物、穿刺标本涂片阳性者要妥善保管，检查后标本保存多长时间？
答：
26、病理科工作制度规定，尸检标本保存多长时间？
答：
27、病理科工作制度规定，病理切片应积存多长时间？
答：
28、药房工作制度规定，配方时应细心谨慎，执行三三制，请问什么是三三制？
答：
29、见习护士发生的差错事故如何认定责任？
答：
30、住院和门诊病历书写分别应当使用哪种笔？哪种颜色？
答：
二、填空：（每空2分，共20分）
1.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急、危重患者 需下达口头医嘱时，应复诵一遍。
2.出院记录必须在病人出院后
小时据实补记。
3.再次（或多次）入院录是指
疾病、入住
医疗机构时书写的记录，/ 6 应当在患者入院后
小时内完成4.首次病程录应当在入院后
小时内，由
医师或
医 师 书 写。
5.内科及外科的非手术病人需在入院后
小时内经 治医师需与患者进行知情同意谈话，并签字。
6.术后首次病程录主要包括手术所见、手术方式、手术经过及 术后注意事项，并由
签名。
五、风险题（共20分）
1、防范医疗事故预案中医院作了那些规定？/ 6
第8篇：医院规章制度和岗位职责培训试题
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《医院规章制度及岗位职责》试题
姓名 科室 分数 一、简答题：（每题2分，共60分）
1、我院门诊工作制度规定：门诊病历及处方合格率不低于。答：95%。
2、我院门诊工作制度规定，在什么情况下应请上级医师会诊？ 答：对疑难危重病人不能确诊，病人三次门诊仍不能确诊者。
3、门诊工作制度规定：门诊会诊、转科，原接诊医生应将目的、要求详细记录在病历上，必要时应怎么做？ 答：伴同前往交待清楚。
4、门诊工作制度规定：主任医师、副主任医师应固定时间出门诊，每周不少于多少小时？ 答：4小时。
5、什么叫首诊负责制度？
答：第一个接诊医生，对患者应全面负责，自己能处理的不应推给他人及他科。6、新分配参加工作的医师及进修医师的处方权，在参加工作及进修多长时间后由科主任根据能力提出申请，报医务科批准、登记备案，并将本人签字式样通知相关科室。答：3个月。
7、处方制度规定：急诊处方一般以多少时间量为限？对予某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。答：3天量为限。8、处方制度规定：处方有效期限为几日？
学习指导参考
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答：当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医生注明有效期限，但最长不到超过3天。
9、处方制度规定：医师不得为那些人开处方？ 答：不得为本人及其家属开处方。
10、处方制度规定：药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误和无医师所需的药品时，应怎么做？凡处方不合规者，药剂科有权怎么做？ 答：⑴通知医师更改后配发。⑵药剂科有权拒绝调配。
11、120工作制度规定：负责院外急救出诊任务，必须在几分钟内出发？ 答：5分钟内。
12、急诊观察工作制度规定：观察病人一般不超过几天？ 答：48小时。
13、急诊观察工作制度规定病人留观期间科主任或三级医生几天查房一次，以便及时修订诊疗计划？ 答：每天早上组织查房。
14、抢救室工作制度规定：急救车内必须备有几种抢救药品？几种抢救器械应处于良好的应急状态？ 答：26种；9种。
15、门（急）诊病历书写要求。初诊病历记录书写内容应包括那些内容？ 答；应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、辅助检查结果，诊断及处治意见和医师签名等。
16、病程记录要求规定，首次病程记录应当在患者入院几小时内完成？术后首次病程记录应在患者术后多少时间内完成？
学习指导参考
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答：①8小时。②术后即时完成。17、出院记录应当在患者出院几小时内完？ 答：24小时内
18、死亡记录应当在患者死亡后多少小时内完成？ 答：24小时内。
19、传染病管理、登记报告制度规定，任何人发现传染病人或疑似传染病病人，都应向那个科报告？ 答：防保科。
20、会诊制度规定，院内急会诊，被邀人员必须几分钟内到位，不能以任何原因或借口延误会诊？ 答：10分钟。
21、放射科工作制度规定，放射科应努力提高摄片质量，做到甲级片率大于或等于多少？废片率应在多少以下？大型X光检查阳性率应大于或等于多少？ 答：≥40%，2%以下，≥50%。
22、检验科工作制度规定，血液标本及特殊标本发出报告单后，保留几个小时？ 答：⑴血液标本及其特殊标本发出报告后，保留24小时。23、检验科工作制度规定，骨髓玻片标本应保留多长时间？ 答：骨髓玻片标本编号长期保存。
24、检验科工作制度规定，一般标本怎么处理？ 答：一般标本应立即消毒。
25、病理科工作制度规定，各科室需要检查癌细胞的分泌物、穿刺标本涂片阳性者要妥善保管，检查后标本保存多长时间？
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答：保存一周。
26、病理科工作制度规定，尸检标本保存多长时间？ 答：保存半年。
27、病理科工作制度规定，病理切片应积存多长时间？ 答：长期保存。
28、药房工作制度规定，配方时应细心谨慎，执行三三制，请问什么是三三制？ 答：从药架拿药时核对、取药时核对、放回原位时再核对。29、实习医师（士）、实习护士发生的差错事故如何认定责任？
答：如果是未经请示自行处置的实习人员，负主要责任，指导医师亦负重要责任；如实习人员已经请示或由指导老师指示执行而发生的差错事故，指导老师负主要责任。
30、住院和门诊病历书写分别应当使用哪种笔？哪种颜色？
答：1.住院病历应使用蓝黑或碳素墨水，门诊病历和需复写的资料可用蓝黑圆珠笔。
二、填空：（每空2分，共20分）
1.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急、危重患者 需下达口头医嘱时，应复诵一遍。答：护士
2.出院记录必须在病人出院后 小时据实补记。答：24小时 3.再次（或多次）入院录是指 疾病、入住 医疗机构时书写的记录，应当在患者入院后 小时内完成。答：同一、同一、24 4.首次病程录应当在入院后 小时内，由 医师或
医 师 书 写。
答：8、值班、经治
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5.内科及外科的非手术病人需在入院后 小时内经 治医师需与患者进行知情同意谈话，并签字。答：72 6.术后首次病程录主要包括手术所见、手术方式、手术经过及 术后注意事项，并由 签名。答：主刀 五、风险题（共20分）
1、防范医疗事故预案中医院作了那些规定？
答：⑴各科室在医疗活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律及行政法规，必须严格遵守医院工作制度、医疗工作人员职责，必须严格遵守诊疗护理规范、常规。⑵各科制定防范医疗事故措施。⑶实行首诊负责制。⑷必须坚持三级医生查房制度，每周大查房一次。⑸必须坚持查房、巡视病房及交接班制度。⑹必须坚持疑难危重病人讨论制度。⑺必须坚持会诊抢救制度。⑻病历质量，按国家卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》执行。⑼凡是侵入性检查、治疗，必须签同意书。⑽疑难危重病人、开展新技术、新疗法请示汇报制度。⑾严格医疗纠纷、医疗事故报告制度。⑿各种检查申请单，必须严格按照要求进行书写。⒀必须做到护理级别到位。
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《医院规章制度及岗位职责》试题
姓名 科室 分数 一、简答题：（每题2分，共60分）
1、我院门诊工作制度规定：门诊病历及处方合格率不低于。
2、我院门诊工作制度规定，在什么情况下应请上级医师会诊？
3、门诊工作制度规定：门诊会诊、转科，原接诊医生应将目的、要求详细记录在病历上，必要时应怎么做？
4、门诊工作制度规定：主任医师、副主任医师应固定时间出门诊，每周不少于多少小时？ 答：
5、什么叫首诊负责制度？ 答：
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6、新分配参加工作的医师及进修医师的处方权，在参加工作及进修多长时间后由科主任根据能力提出申请，报医务科批准、登记备案，并将本人签字式样通知相关科室。答：
7、处方制度规定：急诊处方一般以多少时间量为限？对予某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。答：
8、处方制度规定：处方有效期限为几日？ 答：
9、处方制度规定：医师不得为那些人开处方？ 答：
10、处方制度规定：药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误和无医师所需的药品时，应怎么做？凡处方不合规者，药剂科有权怎么做？ 答：
11、120工作制度规定：负责院外急救出诊任务，必须在几分钟内出发？ 答：
12、急诊观察工作制度规定：观察病人一般不超过几天？ 答：
13、急诊观察工作制度规定病人留观期间科主任或三级医生几天查房一次，以便及时修订诊疗计划？
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答：
14、抢救室工作制度规定：急救车内必须备有几种抢救药品？几种抢救器械应处于良好的应急状态？ 答：
15、门（急）诊病历书写要求。初诊病历记录书写内容应包括那些内容？ 答；
16、病程记录要求规定，首次病程记录应当在患者入院几小时内完成？术后首次病程记录应在患者术后多少时间内完成？ 答：
17、出院记录应当在患者出院几小时内完？ 答：
18、死亡记录应当在患者死亡后多少小时内完成？ 答：
19、传染病管理、登记报告制度规定，任何人发现传染病人或疑似传染病病人，都应向那个科报告？ 答：
20、会诊制度规定，院内急会诊，被邀人员必须几分钟内到位，不能以任何原因或借口延误会诊？ 答：
21、放射科工作制度规定，放射科应努力提高摄片质量，做到甲级片率大于或等于多少？废片率应在多少以下？大型X光检查阳性率应大于或等于多少？
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答：
22、检验科工作制度规定，血液标本及特殊标本发出报告单后，保留几个小时？ 答：
23、检验科工作制度规定，骨髓玻片标本应保留多长时间？ 答：
24、检验科工作制度规定，一般标本怎么处理？ 答：
25、病理科工作制度规定，各科室需要检查癌细胞的分泌物、穿刺标本涂片阳性者要妥善保管，检查后标本保存多长时间？ 答：
26、病理科工作制度规定，尸检标本保存多长时间？ 答：
27、病理科工作制度规定，病理切片应积存多长时间？ 答：
28、药房工作制度规定，配方时应细心谨慎，执行三三制，请问什么是三三制？ 答：
29、见习护士发生的差错事故如何认定责任？ 答：
30、住院和门诊病历书写分别应当使用哪种笔？哪种颜色？ 答：
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二、填空：（每空2分，共20分）
1.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急、危重患者 需下达口头医嘱时，应复诵一遍。
2.出院记录必须在病人出院后 小时据实补记。
3.再次（或多次）入院录是指 疾病、入住 医疗机构时书写的记录，应当在患者入院后 小时内完成4.首次病程录应当在入院后 小时内，由 医师或
医 师 书 写。5.内科及外科的非手术病人需在入院后 小时内经 治医师需与患者进行知情同意谈话，并签字。
6.术后首次病程录主要包括手术所见、手术方式、手术经过及 术后注意事项，并由 签名。五、风险题（共20分）
1、防范医疗事故预案中医院作了那些规定？
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