徐州市贾汪区大吴中心卫生院患者离院知情承诺书_卫生院私收费承诺书

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徐州市贾汪区大吴中心卫生院

患者离院知情承诺书

患者：（性别：，年龄：，病区：，床号：，住院号：），因需 暂时离院，离院时间为自年月日时分 至年月日时分。

1、本人自愿并坚决要求离院，我（患者）本人已了解自己目前疾病状况及离院的相关风险和不利后果，如等。

2、我坚持离院并自愿承担由此而产生的一切法律后果和风险（包括对疾病治疗所产生的不利因素）。

3、回病区后，我将及时向医护人员销假。

年患者或代理人（签字）：

医生或护士（签字）：

患者或代理人（签字）：

年月日