8.申请挂牌企业董事、监事、高级管理人员声明及承诺书_监事高级管理人员

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股份有限公司 董事、监事、高级管理人员及其他核心人员

声明及承诺书

本人姓名：

公司任职：

一、是否在其他公司任职、兼职？

是□

否□

如是，请填报各公司的名称、经营范围及主营业务、以及本人在该公司所任职务及是否领薪的情况。

二、是否有配偶、父母、年满18岁具有民事行为能力的子女及配偶、兄弟姐妹及配偶担任本公司董事、监事或高级管理人员？

是□

否□

如是，请详细说明。

三、是否存在下列情形：

（一）无民事行为能力或者限制民事行为能力； 是□

否□

（二）因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序，被判处刑罚，执行期满未逾五年，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾五年； 是□

否□

如是，请详细说明。

（三）担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，对该公司、企业的破产负有个人责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年；

是□

否□

如是，请详细说明。

（四）担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有个人责任的，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年；

是□

否□

如是，请详细说明。

（五）是否负有数额较大的到期未清偿债务，或者未偿还经法院判决、裁定应当偿付的债务，或者被法院采取强制措施，或者受到仍然有效的法院判决、裁定所限制？

是□

否□

如是，请详细说明。

四、是否曾违反其他法律、行政法规受到刑事处罚或行政处罚？

是□

否□ 如是，请详细说明。

五、是否曾违反本所业务规则或者其他相关规定受到本所处分？

是□

否□

如是，请详细说明。

六、在公司及其控股子公司业务中，过去或现在是否拥有除前项以外的任何其他利益？

是□

否□

如是，请详细说明。

七、是否已明确知悉作为公司的董事（监事、高管），如果对下列问题负有直接责任的，将被追究刑事责任：

（一）公司向股东和社会公众提供虚假的或者隐瞒重大事实的财务会计报告，严重损害股东或者其他人利益，或者有其他严重情节的；

（二）公司对依法应当披露的其他重要信息不按照规定披露，严重损害股东或者其他人利益，或者有其他严重情节的；

是□

否□

八、是否已明确知悉作为公司的董事（监事、高管），如果违背对公司的忠实义务，利用职务便利，操纵公司从事下列行为之一，致使公司利益遭受特别重大损失的，将被追究刑事责任：

（一）无偿向其他单位或者个人提供资金、商品、服务或者其他资产的；

（二）以明显不公平的条件，提供或者接受资金、商品、服务或者其他资产的；

（三）向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供资金、商品、服务或者其他资产的；

（四）向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供担保，或者无 正当理由为其他单位或者个人提供担保的；

（五）无正当理由放弃债权、承担债务的；

（六）采用其他方式损害挂牌公司利益的。

是□

否□

九、除上述问题所披露的信息外，是否有需要声明的其他事项，而不声明该等事项可能影响本人对上述问题回答的真实性、准确性或完整性？

是□

否□

如是，请详细说明。本人

（正楷体）郑重声明，上述回答是真实、准确和完整的，保证不存在任何虚假记载、误导性陈述或遗漏。本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。

注：如材料为多页，请加盖骑缝章。（蓝字阅后即可删除）

声明人签字：

****年**月**日