外伤患者自查承诺书(最新)_重庆市外伤病人承诺书

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外伤患者自查承诺书

患者姓名：

性别 ：

年龄：

家庭住址：

参合卡号：

卡主姓名：

所患病种：

住何医院：

1、外伤经过：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

2、患者承诺：本人＿＿＿，因患＿＿＿于＿年＿月 ＿日在＿＿＿医院治疗。住院治疗费用全部由自已承担，不牵涉其它单位或个人赔偿，如承诺不实，故意骗取新农合补偿，自愿承担相关法律后果。

患者签名: 年 月 日

3、证明单位（人）承诺：＿＿＿乡（镇）＿＿＿村＿＿组村民＿＿＿，因患＿＿＿在＿＿＿医院住院治疗，外伤系其自己造成，治疗费用全部自行承担，不牵涉其它单位或个人赔偿，如证明不实，协助患者骗取新农合补偿，自愿承担相关法律后果。

村卫生室负责人签名：

盖章（公章）

村委会负责人签名：

盖章（公章）

****年**月**日