城乡居民合作医疗保险外伤病人承诺书_医保外伤性患者确认书

城乡居民合作医疗保险外伤病人承诺书由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“医保外伤性患者确认书”。

重庆市城乡居民合作医疗保险外伤病人

受伤原因承诺书

姓名：性别：年龄：身份证号:

社保卡号码：

家庭住址：镇（街）村（居）社（门牌）联系电话：

受伤详细经过：于年月日时，在（写明受伤详细地址、经过等）过程中受伤。

我承诺以上受伤情况详尽、属实。

（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按照重庆市人民政府令第 231 号《重庆市骗取社会保险基金处理办法》规定，视为骗取社会保险基金行为。除追回所骗取基金外，个人处500元以上1000元以下的罚款、单位处2000元以上20000元以下的罚款，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。）

承诺人：（加盖手印）

时间：