厦门大学附属中山医院深化医院管理年活动工作方案_厦门大学附属中山医院

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厦门大学附属中山医院2006年深化医院管理年活动工作方案

一、指导思想

坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量 为主题，把追求社会效益，维护群众利益，保证医疗质量和医疗安全，构建和谐医患关系作为主要内容。针对我院管理中存在的主要问题，抓住重点，落实院科两级责任制，逐步完善和建立医疗质量保障体系，形成医院规范管理和医院绩效评价的长效机制，迈进国家三级甲等医院行列。

二、工作目标和重点要求

（一）提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性。

重点要求：

1.严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理 规范、常规，做到依法执业，行为规范。完成《厦门大学附属中山医院规章制度汇编》的修订工作，并组织学习，监督落实。

2.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。重点加强运行 病历的实施监控与管理、三级医师负责制、病例讨论、术前讨论和手术分级管理、技术准入制度。

3.加强基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练。加强住院医师规范化培训管理，探索建立专科医师准入制度。根据卫生部委托相关学会编著的《临床技术操作规范》（人民军医出版社），医务部、护理部制定各级各类人员的“三基”培训纲要并组织实施。

4.合理检查、合理用药、因病施治。根据卫生部委托相关学 会组织编著的《临床诊疗指南》（人民卫生出版社）、卫生部发布的各种特殊病种的诊疗方案和福建省卫生厅印发的《常见病临床诊疗常规》等要求规范诊疗活动。

5.根据病情需要实施相关检查，严格控制不必要的大型医疗 设备检查，根据各级卫生行政部门的规定，实行三级医院同类医学检验、影像检查互认。

6.执行《处方管理办法（试行）》，加强处方规范化管理，处方药品应符合临床诊断用药规范，处方合格率达100%。

7.执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床 合理应用水平。根据我院《抗菌药物临床应用规则》等文件精神，加强临床药学指导，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。

8.加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功 率。进一步加强急诊部、重症监护室建设与管理，人员、设施配备满足急诊抢救需要，切实提高应急能力和专业诊疗水平，确保急诊“绿色通道”畅通。

9.落实《医疗机构临床实验室管理办法》，强化医院临床实 验室管理，认真开展临床实验室室内质量控制，参加临床实验室室间质量评价，建立检验审核制度和预警制度，提高临床检验水平。10.严格输血管理，加强临床科学合理用血，执行临床输血技 术规范，提高成分输血比例，杜绝非法自采自供血液。

11.规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无 菌技术操作、消毒隔离工作制度，完善感染性疾病科建设。重点加强手术室、重症监护病房（ICU）、血液透析室、感染性疾病科、新生儿室等部门的医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。

12.制定护理工作发展规划，落实护理人员配备标准，规范护 理人员执业行为。加强护理管理，提高护理服务意识、水平、质量和专业技术能力。开展护理人员规范化培训工作，逐步推行专科护理。本年度开放床位与护士比例达到1：0.4。

13.加强各级各类人员质量监督管理，修订我院《医疗质量管 理条例》。严格实行质量分管理制度，对质量缺陷及扣分情况以《质控简报》形式发布，对严重违规违纪行为要公开通报，严肃处理。

14.进一步深化人事制度改革，完善全员聘任制，明确岗位职 责。加强岗位考核，切实将医疗质量与岗位竞聘挂钩，通过人事制度改革促进医疗质量提高，在本年度内完成新一轮聘任工作。

15.医院领导定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全的工 作。根据本年度质量与安全工作的重点目标，组织开展经常性监督检查，针对存在问题落实持续改进措施。

（二）改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。重点要求：16.优化流程，简化环节，对门诊科室布局和流程进行合理调 整，开展就诊流程指导。进一步提高挂号、收费、取药等窗口人员工作效率，缩短患者等候时间。

17.根据数字厦门规划，进行门诊患者一卡通试点，在原来电 话预约挂号基础上增加网络预约挂号等方式，提高预约挂号比例。加强门诊医师配备，增加专家门诊数量，满足群众需求。

18.积极采取措施缩短各项检查预约、报告的等候时间。各科 室应将预约、报告时限、注意事项以及主要收费项目公示，接受监督。

19.科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂。各种标识统一 由医院制作。

20.为患者提供清洁、舒适、温馨、私密性良好的诊疗环境和 便民服务措施。门诊提供导诊咨询服务和多媒体查询系统，候诊椅、饮水、轮椅、电话等设施完好，满足需要。

（三）提高服务意识，改善服务态度，转变服务作风，注重诚信服务，增进医患沟通，构建和谐的医患关系。

重点要求：

21.维护患者合法权益，充分尊重患者知情同意权和选择权。各种知情同意文书的签署既要符合法律法规要求，又要尽量简便。

22.服务态度良好，语言文明礼貌。实行“首问负责制”，杜 绝生、冷、硬、顶、推现象。

23.建立医患沟通制度，增强医患感情交流。规范医患沟通内 容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。24.完善患者投诉处理制度，各职能部门既要明确各自接受投 诉处理的职责，更要加强主动协调，及时受理、处置或移交患者投诉。

25.采取座谈会、满意度调查、出院病人回访、社会监督员和 来访接待等多种方式，收集患者意见，并及时整理反馈，及时改进工作。

26.利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效、投诉及处理等。

（四）加强财务管理，规范收支活动，完善分配办法，控制医药费用。

重点要求：

27.坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，医院一切 财务收支必须纳入财务部门统一管理，严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库”。

28.建立科学决策机制，加强审计制度，严格执行《厦门中山 医院重大事项集体决策制度和责任追究制度》、《厦门中山医院禁止设置“帐外帐”和“小金库”的财务管理规定》（厦中山医[2005]2号）等文件精神，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目必须经集体讨论并按规定程序报批。实行分级负责，责任到人。

29.加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医院成本 核算制度。落实高值耗材登记、审批制度。加强管理、堵塞漏洞，减少浪费，降低医疗服务成本和药品、材料消耗。

30.不断完善分配制度，建立按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬的分配机制。严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。

31.提高医院经济管理水平，加强财务监督分析，落实省政府 的要求，继续贯彻执行我院《关于进一步控制医疗费用增长的若干决定》（厦中山医[2005]57号）精神，使我院门诊人均费用、出院病人人均费用达到控制标准。

（五）严格医药费用管理，杜绝不合理收费。重点要求：

32.严格执行国家有关药品集中招标采购的制度和规定，根据 我院制定的确标制度，在厦门市中标药品范围内，公开、透明、公正做好确标工作。严格执行厦门市备案采购的规定，严禁擅自采购应招标药品。

33.严格执行国家药品价格政策和医疗服务项目价格。禁止在 国家规定之外擅自设立收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。

34.向社会公开收费项目和标准。医院建立的电子触摸屏、电 子显示屏、公示栏、价目表等应保持完好，及时公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。

35.严格执行住院患者费用每日清单制度，将药品、医用耗材 和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。在患者出院时提供详细的总费用清单。

36.接受患者价格咨询和费用查询，如实提供价格或费用信息，及时处理患者对违规收费的投诉。

37.完善医疗服务项目的病历记录，抢救时口头医嘱应在规定 时限内及时补记录。各类报告单应及时归档，医嘱单、报告单、费用清单应相符，病历没有记录的医疗服务项目不得收取费用。

38.建立费用核查制度，定期对患者费用进行核查。大额住院 费用病例组织相关职能部门共同核查，对于存在缺陷及时通过《物价简讯》进行通报，并根据质量管理要求扣分。对于严重违反价格管理的案例实行责任追究制，根据相关规定严肃处理。

（六）加强思想道德教育，树立社会主义荣辱观，推进精神文明建设，纠正损害群众利益的不正之风。重点要求：

39.认真组织开展以“八荣八耻”为主要内容的社会主义荣辱 观教育，坚持全心全意为人民健康服务的宗旨，努力构建和谐医患关系。

40.认真开展精神文明创建活动，宣传先进典型事迹，弘扬正 气，树立新风，共建和谐医院。

41.坚决贯彻落实中央和卫生部关于治理医药购销领域商业贿 赂的工作部署，认真扎实做好自查自纠、查处案件和健全制度等项工作。

42.加强医德医风教育、纪律教育和法制教育，把医德医风作 为医务人员考核、评优、评先的重要内容，与执业医师考核、护士再次注册相结合。43.严禁医务人员索要患者及其家属的财物；严禁医务人员接 受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人给予的回扣、提成和其他不正当利益。

44.严禁药品处方、检验检查等“开单提成”；严禁向科室或 个人下达创收指标。

45.严禁利用回扣、提成及其他不正当手段从其它医疗机构招 揽患者。

46.严禁发布违法医疗广告误导患者，欺骗群众。

47.建立行风督导制度，及时将行风建设情况通过《行风简讯》 发布，认真处理群众投诉、举报，严肃查处损害群众利益的行为。

48.加强纠风工作，落实纠风工作责任制，强化院长管理责任，实行行风管理院科两级负责制。

三、实施步骤

（一）准备和部署（2006年5-6月）

1、传达贯彻卫生部、福建省卫生厅关于继续开展医院管理年活动精神，制定本院2006年医院管理年活动方案。

2、召开医院管理年工作会议，总结2005年医院管理年活动情况，部署2006年医院管理年工作。

（二）组织实施（2006年6月—2007年3月）

1、贯彻落实 针对2005年自查和督导中发现的问题认真整改，按照2006年医院管理年工作目标和重点要求，结合福建省卫生厅医院 8 评审要求，分阶段制订实施方案和工作措施，自查自纠，集中力量开展全面整改，狠抓落实，务必达标。

2、加强督导 加强管理年办公室的督导和协调职能，建立质量督导队伍，职能部门各尽其责，密切配合，进行督查、评价和指导，确保实施效果。

3、信息交流 医院管理年办公室应对我院各科室开展管理年活动情况和各地开展管理年活动的先进经验及时通过《管理年简报》发布，及时表彰好经验、好做法和好典型，推广先进经验，及时调整活动进度，必要时邀请省内外有关专家进行指导，不断推进和深化管理年活动。

（三）总结交流（2007年4月）

认真总结管理年活动的经验及成效，召开会议，树立典型，表彰先进。同时，分析存在的问题，根据卫生部和省卫生厅的部署，制订下一年度开展医院管理年活动方案。

四、工作要求

（一）统一思想，提高认识。在全国开展医院管理年活动，是医疗卫生系统贯彻科学发展观，促进医疗卫生事业健康发展，解决群众反映突出问题的一项重大举措。全院各职能部门、各科室要提高对加强医院管理重要性、紧迫性的认识，把思想统一到端正办院方向、促进医院科学发展和维护群众利益上来，采取有效措施，确保医院管理年活动各项目标的实现。

（二）突出重点，整体推进。2006年医院管理年活动，突出了医院管理的重点要求，提出了具体明确的目标，为推进我院三级甲等医院的建设创造了十分有利的条件。各科室要根据各自的实际情况，对照《医院管理评价指南（试行）》，结合三级甲等医院的要求，抓住薄弱环节，制订切实有效的整改措施，全面改进医院管理，务必实现三级甲等医院的既定目标。

（三）加强领导，落实责任。在2005年医院管理年活动的基础上，健全领导机构，落实人员职责，加强组织领导。院长是医院管理年活动的第一责任人，科主任是本科室医院管理年活动的第一责任人，必须把强化医院管理作为首要任务，认真部署，严格要求，明确责任，狠抓落实。

（四）发现问题，严肃处理。要加强对科室和各级各类人员的监督管理，对发现的违纪违法行为，要及时根据《厦门中山医院职工奖惩条例》、《厦门中山医院医疗质量管理条例》和《厦门大学附属中山医院职能科室质量控制考核办法》严肃处理，并纳入干部任期目标考核和个人岗位目标考核管理。

（五）加强交流，深入宣传。要办好《医院管理年简报》，各科室要积极投稿，及时发现和总结医院管理年活动中好的做法和经验，采取多种方式组织交流。要继续做好宣传工作，营造良好舆论氛围，推动医院管理年活动深入开展。

（六）立足长远，建立长效机制。加强和改善医院管理，是一项长期任务，要逐步建立具有我院特色的医疗质量保障体系，逐步完善 10 准入、控制、评价、监督、预警和风险分担体系，建立长效机制，体现长期效果，实现持续改进。

二〇〇六年六月九日