临澧县三医院质量万里行活动方案_医院三减三健活动方案
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临 澧 县 三 医 院
2009年“医疗质量万里行”活 动 方 案
为进一步提高医疗质量，保障医疗安全，卫生部在医疗安全百日专项检查活动的基础上，结合医院管理年活动、“平安医院”创建工作，在全国卫生系统开展2009年“医疗质量万里行”活动，根据《临澧县2009年“医疗质量万里行”活动方案》，结合我院实际，特制定本方案。
一、指导思想
坚持以人为本，以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
二、活动主题
持续改进医疗质量，确实保障医疗安全。
三、活动原则
(一)“医疗质量万里行”活动与乡镇医院管理年活动、平安医院创建等重点工作相结合。各项活动虽名称不同，内容各异，但目标一致，均是为了提高医疗质量，保障医疗安全，更好的为病人服务。因此，要按照相关活动方案要求，统筹协调，整体推进。(二)内涵建设与社会宣传相结合。强化医疗质量管理，突出内涵建设，加强医务人员医疗安全教育。同时，切实履行社会职责，充分动员媒体力量，广泛开展健康教育和科普宣传，向人民群众普及科学防病治病和正确择医、就医等方面的知识。
(三)全面梳理和重点整治相结合。坚持“安全第一、预防 为主、综合治理”，全面梳理和排查医疗机构临床科室、辅助科室和后勤安保等部门的安全隐患，查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节，重点整治违法违规执业行为。
(四)阶段性工作与长远建设相结合。在2009年“医院质量万里行”活动活动的基础上，不断总结经验，逐步完善医疗质量、医疗安全长效管理制度，探索建立医疗质量、安全管理的长效机制。
四、组织管理
医院成立“医疗质量万里行”活动领导小组，毕文兰任组 长，张晓明、孙国芳、苏哲学任副组长，向艳、苏瑞武、苏基志、田自金、宁青山、李金娥、邵新华为成员。领导小组下设办公室，苏瑞武兼任办公室主任。医院实行院长负责制，加强组织领导，制定工作计划，落实工作责任，认真组织实施。
五、活动内容
(一)广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和 群众的医疗质量和医疗安全意识。
1、加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识；加大质量安全管理人员管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。
2、开展群众就医知识宣传教育。采取各种形式引导群众 正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。
3、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。
(二)以贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等工作。
1、认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，建立医疗技术准入和管理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。重点要求：
(1)医院业务院长作为医院医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本单位医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理。
(2)医院对已经开展的医疗技术进行全面梳理，重点清理以下3类医疗技术的临床应用：一是尚不成熟或存在较多伦理 问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。
(3)医院根据省卫生厅《手术分级管理规范(暂行)》及《临澧县乡镇卫生院手术分级管理规范(暂行)》相关规定，建立手术分级管理制度，明确各科室手术范围和各级医师的手术权限，并实施动态管理。
2、贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》，积极推进临床合理用药。重点要求：
(1)认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测，对不合理用药及时予以干预。
(2)以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。特别严格控制喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。
(3)建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度，完善安全设施，并确保落实到位。本着“管得住、用得上”的原则，既要确保满足医疗需求，又要严防由使用环节流入非法渠道。
3、结合管理年活动，继续推进与落实“病人安全目标”。⑴严格执行查对制度。要严格执行查对制度，切实提高医务人员对患者身份识别的准确性。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法，不得仅以房间或床号作为识别的依据。在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者(或家属)沟通，作为最后确认的手段。
⑵提高用药安全。医院要从药品采购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观察等各个环节保障患者用药安全，减少不良反应的发生。病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。所有处方或用药医嘱在转抄和执行时应有严格核对程序，且有签字证明。在开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌。
⑶严格执行医务人员之间的有效沟通。建立完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，确保正确执行医嘱。通常诊疗活动中不得使用口头或电话通知的医嘱或检验数据。紧急抢救情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查，事后应准确记录。对口头或电话通知的重要检验结果，应规范、完整记录检验结果和报告者的姓名与电话，并复述确认。
⑷严格执行手术安全核查。健全落实手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。术前手术医师应在手术部位“标示”，主动邀请患者参与认定；手术、麻醉实施前实施“暂停“程序，由手术者、麻醉师、手术／巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。
⑸严格执行手部卫生规范。要认真贯彻落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。
⑹鼓励患者参与医疗安全。积极为患者提供相关的健康宣教，协助患方对诊疗方案的理解与选择。主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是在接受手术、有创性操作和药物治疗时。引导患者提供真实病情和信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。公开投诉部门、方式及途径。
(三))全面排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患。
1、建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实。
2、加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配备和使用。
3、确保消防通道畅通，消防设备齐全，标志醒目。
4、加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练。
5、加强对放射科、氧气供应室、危险品仓库、配电室等重要部门的安全管理。
(四)贯彻执行《临床用血管理办法》和《临床输血技术规 范》，进一步规范临床用血管理，保证临床用血安全，减少不合理用血，降低用血费用，减轻患者负担。
(五)贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加 强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。’
(六)贯彻落实《病历书写基本规范(试行)》和《医疗机 构病历管理规定》，重点加强运行病历的实时监控与管理，提高病历质量。严格执行借阅或复制病历资料制度。
六、活动步骤
(一)动员部署(2009年7月)召开全院职工大会，对2009年“医疗质量万里行”活动有关工作进行统一部署，制定活动方案。(二)组织实施(2009年8月一2010年5月)按照统一部署，全面开展“医疗质量万里行”活动。加强管理，进一步完善质量、安全管理体系，对自查中发现的问题要立即整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。
(三)总结交流阶段(2010年6月)认真总结经验，与兄弟单位交流好的经验，探索建立健全医疗质量、医疗安全管理的长期机制。
临澧县第三人民医院 二OO九年七月二十七日
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