医疗质量督导年活动实施方案_医疗质量实施方案

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昌吉市第二人民医院

“医疗质量督导年”活动实施方案

2013年，是我院拼搏奋斗的一年。在这一年中，全院干部职工同心同德，齐心协力，为顺利通过二级甲等医院评审付出了巨大的精力。为了进一步加强医院管理，不断提高医疗质量，确保医疗安全，维护人民群众的健康权益，为我院搬迁新区医院打下坚实的基础，经院领导研究，决定将2014年定为我院“医疗质量督导年”，为保证本次活动的顺利进行，特制定本方案：

一、活动目的通过医疗质量督导年活动的开展，使全院医务人员进一步强化全心全意为人民服务的宗旨，牢固树立“以病人为中心”的服务理念，始终坚持把追求社会效益贯穿于医疗服务和医院管理的始终；增强医院管理人员和医务人员职业道德、职业纪律和职业责任意识，树立良好的医德医风；努力解决当前医院医疗质量管理中存在的突出矛盾和问题；促进进一步建立健全规章制度，完善组织管理结构，改善服务态度，规范服务行为，提高医疗质量，确保医疗安全，有效防范医疗安全不良事件的发生。

二、活动内容

（一）成立医院“医疗质量督导年”活动领导小组，成员如下： 组长：熊健 院 长

副组长：张勇业务副院长

陈欲晓业务副院长

成员： 杨永莲何金凤马艳玲、蔡加春、马春梅

领导小组下设办公室，办公室设在医务部

主任：杨永莲

成员：何金凤、马艳玲、蔡加春、马春梅、彭彰博、徐子涵、陈霞

（二）广泛开展宣传教育，着力提高质量意识

加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识。要加大对各科室主任和全体医务人员的管理、教育力度，强化医疗质量安全意识，提高质量管理理论水平和实际操作能力。围绕“医疗质量督导年”活动，大力开展宣传活动，着力营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。

（三）认真排查安全隐患，切实解决突出问题

各临床、医技科室针对本科室医疗质量和安全工作中的重点和薄弱环节，进行深入的自查，认真分析原因，提出整改措施并逐一落实；医务部、护理部、院感办要对各临床、医技科室医疗质量和医疗安全工作中的重点和薄弱环节进行全面督查，及时查找和发现问题，提出整改意见，建立解决问题的长效机制。要加强对医疗服务过程中重点科室（如：急诊科、手术科室、麻醉科、新生儿室等）、重点区域、重点部位、重点环节、重点人员的监控和管理，确保各项制度和措施的落实。针对自查、督查中发现的问题，要加大整改力度，不断持续改进，做到整改事项落实、整改措施落实、整改责任落实、整改时限

落实。

（四）全面贯彻卫生法规，严格落实核心制度

医务部、护理部、院感办要组织全院务人员认真学习和贯彻《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《处方管理办法》、《医院感染管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等法律、法规、规章和文件精神，不断提高医务人员的法律意识和责任意识，严格落实医院各项规章制度和人员岗位职责，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难、重危病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范、交接班制度、医疗技术准入制度等。要采取提问、考试、检查等多种措施保证各项制度和人员岗位责任落实到位。

（五）严格执行报告制度，加大质量监管力度

严格执行《医疗安全（不良）事件报告制度》，增强医疗质量和医疗安全事件分析、预警和处理能力，对出现的医疗安全（不良）事件，科室、部门要及时分析、查找原因，采取有效干预措施，并按照规定及时向卫生行政部门报告。

三、实施步骤

（一）宣传动员阶段（2014年2月10日～2月20日）

医院召开专题会议进行动员和部署，通过院级、科内形式组织医务人员学习医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范、常规，加大“三基三严”的培训力度。通过学习培训，提高思想认识。

（二）自查自纠阶段（2014年2月20日～2月28日）

按照本方案的要求，各临床、医技科室要对照医疗管理法律法规和医院各项规章制度，积极开展自查自纠，重点查找医疗质量和医疗安全隐患的薄弱环节，针对发现的问题提出整改措施，并及时进行整改。通过自查自纠，达到规范医疗服务行为的目的。

（三）督查整改阶段（2014年3月1日～12月10日）

医务部、护理部、院感办每月对各临床、医技科室医疗质量进行督查，对督查中发现的问题要提出整改意见及整改时限，各部门按整改时限要及时下科室检查科室整改措施落实的情况，以切实解决医疗质量管理中的突出矛盾和问题，做到医疗质量的持续改进。

（四）总结验收阶段。（2014年12月10日～12月31日）各部门对“医疗质量督导年”的活动总结上报医务部，通过本次活动树立典型，交流经验，宣传先进，将活动中形成的一些好的制度、做法转化为医院管理的长效机制。

四、工作要求

（一）提高认识，加强领导

医疗质量和医疗安全是医疗业务工作的核心和实质所在，各临床、医技科室人员要树立医疗质量和医疗安全工作责任重于泰山的意识，把这次“医疗质量督导年”活动作为减少医疗安全隐患、遏制医疗事故发生的重要举措，全面加以推进。要牢固树立医疗质量是根本，医疗安全是医疗生命线的理念，深入开展“医疗质量督导年”活动，落实各级管理责任制。各临床、医技科室主任要切实履行医疗质量和医疗安全第一责任人的职责，要结合本科室的实际情况和存在的不安全因素，明确责任，落实责任，确保责任到位、措施到位、整改到位。

（二）精心组织，有序推进

各临床、医技科室要按照本方案的要求，要进行广泛的宣传和动员，让科室医务人员了解活动的目的、意义、内容和要求，增强参加活动的主动性和自觉性。要认真组织培训，让医务人员进一步了解医疗法律、法规和医疗管理制度、规章的要求。要加强检查督导，确保活动不走过场，不流于形式。要严格按照活动安排的步骤和程序，认真落实，保证活动质量，有序推动活动进展。

（三）把握原则，突出重点

各临床、医技科室要把“医疗质量督导年”活动与医疗质量万里行、等级医院评审、创建平安医院活动相衔接，做到互为推动，互为促进；要把科室自查自纠与院方督查相结合，实现以查促建、纠建并举；要把教育和查处相结合。要充分利用本次活动对医疗质量问题进行全面排查，找准存在的问题，分析问题的原因。同时，要提高医务人员的思想认识和责任意识，认真查找我院医疗质量存在的漏洞和薄弱环节，着力解决突出的矛盾和问题等。

（四）立足当前，着眼长远

既要立足当前，解决医疗质量管理中的问题，又要着眼长远，通过本次活动建立和完善医疗质量的长效管理机制。

（五）从严要求，重在实效

“医疗质量督导年”活动的主要目标是要通过医务人员依法执业、规范执业，严格执行各项规章制度、岗位职责和技术规范来提升医疗质量。医务部、护理部、院感办要在本次“医疗质量督导年”活动中加强对医务人员执业行为的监督管理，对在活动中出现违反相关医疗制度行为的，要坚决及时予以纠正，并按照《奖惩细则》中相关条款进行处理，从而提高医疗质量，保障医疗安全，减少医疗纠纷、杜绝医疗事故的发生。

五、本活动方案自发文之日起实施。

昌吉市第二人民医院

2013年2月10日