绵竹市汉旺人民医院抗菌药物临床应用专项活动整治方案_绵竹市人民医院
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绵竹市汉旺人民医院2011年
抗菌药物临床应用专项活动整治方案
各科室：
为进一步加强各科室抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物护理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全。根据绵竹市卫生局关于印发《绵竹市2011年抗菌药物临床应用专项活动整治方案》的通知（2011）166号文件精神。特制定本方案。
一、指导思想
深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。
二、活动目标
进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药。
针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决。完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。
三、活动范围
全院各涉药科室。
四、组织管理
医院制定绵竹市汉旺人民医院抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案，各科室结合实际，制定专项整治活动具体实施细则，负责本科室专项整治活动的组织实施，督促本科室实现抗菌药物临床合理应用各项指标。各科室负责人是抗菌药物临床合理应用的第一责任人。
五、重点内容
(一)明确抗菌药物临床应用管理责任制。科室负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排;明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。
院长与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。医院将抗菌药物合理应用情况作为科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。
(二)开展抗菌药物临床应用基本情况调查。医院对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查:抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术抗菌药物
预防使用率，门诊抗菌药物处方比例。
(三)严格落实抗菌药物分级管理制度.医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权;医疗机构明确本机构抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限;按照《抗菌药物临床应用指导原则》，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行。
(四)加强抗菌药物购用管理。药剂科对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种;严格控制抗菌药物购用品规数量，二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种;三代及四代头袍菌素(含复方制剂)类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喳诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。本院的抗菌药物采购目录(包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格)要向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。
各科室确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，经药事管理委员会讨论同意后向备案的卫生行政部门审核同意后，向省级卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。由省级卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。
因特殊感染患者治疗需求，各科室需使用本机构采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。
(五)抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。各科室住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下;;I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%;住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
(六)定期开展抗菌药物临床应用监测与评枯。各科室定期开展抗菌药物临床应用监测;药事管理委员会分析本院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性;对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。
(七)严格医师和药师资质管理。药事管理委员会对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训;经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。
(八)落实杭菌药物处方点评制度。药事管理委员会组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱、重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及工类切口手术和介入治疗病例。药事管理委员会根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示;对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权;限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。
(九)建立杭菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。医院行政部门根据监测情况对各科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集科室第一责任人诫勉谈话，并将有关结果予以通报。
(十)严肃查处抗菌药物不合理使用情况。职能科室将按照《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，职能科室和药事管理委员会应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销《医师执业证书》等处理;构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，药事管理委员会应当视情形给予警告、限期整改;问题严重的，撤销科室主任行政职务。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，院部应当视情形给予警告、限期整改、通报批评处理;问题严重的，追究科室负责人责任。
六、活动方式
(一)自查自纠。各科室根据本方案和本科室具体实施细则要求，认真排查梳理抗菌药物临床应用中的问题，发现问题，及时整改，并将自查自纠工作贯穿始终。
(二)督导检查。一是开展专项检查。各科室按照院部的统一部署和统一要求，组织开展本科抗菌药物临床应用专项检查。接受市卫生局结合2011年“医疗质量万里行”和“三好一满意”等活动组织对全市开展的专项督导检查。二是开展重点抽查。院部将组织检查组对全院部分科室活动开展情况进行重点抽查。三是进行严肃处理。院部及药事管理委员会按照相关规定，将分别对抗菌药物临床应用中发现的严重问题予以处理。
(三)总结交流。2011年11月1日前，各科室将各单位抗菌药物临床应用专项整治活动总结报送药事管理委员会。药事管理委员会将组织召开工作会议，通报督导检查情况，部署2012年抗菌药物临床应用专项整治活动。
七、工作要求
(一)提高认识，加强领导，明确责任。加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，是公立医院改革工作的重要内容之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务医改目标的重要措施。各科室要切实从维护人民群众利益角度出发，提高对此次活动重要性的认识，加强组织领导，精心组织，周密安排，层层落实责任制，采取有效措施保障活动的顺利开展。
(二)突出重点，集中治理，务求实效。各科室明确组织分工、活动安排、工作重点。要结合本科室抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析当前抗菌药物
不合理应用的突出问题和重点环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。
(三)认真总结，查找不足，持续改进。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。各科室要在推进活动不断深入开展的同时，认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和工作机制，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，逐步形成长效工作机制，促进我院抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。
绵竹市汉旺人民医院
抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组成员名单
为进一步坚强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物临床应用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，经研究，决定成立绵竹市汉旺人民医院“抗菌药物临床应用专项整治”活动领导小组。
组长： 赵志宏院长
副组长： 曹建中副院长
贾正平副院长
成员： 周静药剂科主任
范高林医务科主任
苟清芬计财科科长
朱燕医保科办事员
领导小组办公室设在汉旺人民医院药剂科，周静同志任办公室主任，负责日常工作。
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