贵州省医疗广告审查申请表_医疗广告审查申请表

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申请受理号

贵州省医疗广告审查申请表

申请日期：年月日

法定代表人签名：医疗机构（盖章）年月日

注：

1、填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表

（页码：1-1）

2、核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门需签署初审意见并盖章。

申请受理号

贵州省医疗广告成品样件表

提交日期：年月日

注：

1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。

2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。

3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。

4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。

5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

（页码：1-2）