社会实践问卷调查_社会实践调查问卷

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基础医学院“三下乡”暑期社会实践调查问卷

您好!我们是贵阳医学院基础医学院“三下乡”活动赴乌当区黄莲村的基层宣讲突击队，目的是为当地部分困难群众送医送药以及看望孤寡老人和关爱留守儿童。并了解当地医疗现状，特作此问卷调查，希望得到你的支持，若问卷有给你带来不便之处还您请谅解。谢谢！

1.您的性别是？（）

A.男B.女

2.您的学历是？（）

A.没上过学B.小学C.初中D.高中F.大学及以上

3.您的年龄是？（）

A.18岁以下B.19—30岁C.31—40岁D.51-60岁E.60岁以上

4.您认为您们这里的医疗卫生条件怎么样？（）

A.非常好B.好C.一般D.差

5.您认为乡村卫生院的医疗效果怎么样？（）

A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意

6.您村上卫生所的服务态度怎么样？（）

A.十分好B.好C.一般D.差E.很差

7.现阶段您家的医疗费用占家庭收入的比例？（）

A.很高B.偏高C.正常D.较低E.很低

8.如果您生病了，您会选择什么地方去看病？（）

A.个体医B.村医C.卫生院D.县医院E.市级医院

9.您是否患有以下疾病（）

A.高血压B.糖尿病C.心脏病D.风湿病E.胃病

10.您是否有参与新型农村合作医疗保险，如果没有原因是什么？（）

A.是B.否，因为对自己的身体有信心C.否，没有闲钱投保

D.否，信不过保险机构E.否，参与了其他保险F.否，不知道有这回事

11.现今的医疗状况，您觉得那个方面最需要改进？（）

A.高昂的医疗费用B.医务人员的素质C.政府的医疗保障制度

12请问您对当地的医疗还有什么样的意见或是建议？ 医疗技术都要D.E.