中低收入人群生活状况社会实践调查问卷_居民生活状况调查问卷

中低收入人群生活状况社会实践调查问卷由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“居民生活状况调查问卷”。

调查问卷

尊敬的先生/女士：

您好！我是xxxxx大学的学生，我们正在进行一项《当前中低收入居民社会

生活状况调查研究》。本调查的所有回答只用于统计分析，答案没有对错之分，您只要根据平时的想法和做法回答即可，调查的结果仅供学生学习研究使用，因此，您可以放心的填写每一道题目。调查可能会耽误您几分钟时间，敬请谅解，谢谢合作！

祝您工作顺利，生活愉快！

注:填表说明

1、对于以下信息，请您按照自己的实际情况填写。

2、凡符合您的情况和想法的选项，请把选项前的字母填写在题后的括号中，或者在相应的选项上划“√”。请认真填写每一道题目，不要遗漏。

一、基本情况调查

1、您的性别是（）A 男B 女

2、您的年龄

3、您家庭的人口数为人

4、您的文化程度为（）

A 小学或以下B 初中C 高中、中专、技校等D 大专E 大学本科及以上

5、请问您的现任职业是什么？

二、收入情况调查

1、您家庭的主要收入来源是（）

A 工资B 子女赡养C 出租房屋

D 投资收入E 社会救助F 其他_______

2、您家庭去年一年的总支出为（）

A 5000元以下B 5000－10000元C 10000－20000元

D 20000－30000元E 30000-50000元F 50000元以上

6、您家庭支出中占比重最大的是（）【可多选/按重要程度排序】

A 基本生活支出B 教育费C 交通费D 医疗费E 娱乐F 投资G 赡养费H 通讯费I 其他_______

三、生活环境情况调查

1、您认为自己现在的居住环境如何？（）

A 很好B 一般C 有待改善D 很差

2、在您的周围有哪些环境污染（）【可多选】

A 噪声污染B 水源污染C 大气污染D 固体垃圾污染

E 光污染F 土壤污染G 其他

3、您认为下列哪种环境污染对您的生活和工作影响最大（）

A 噪声污染B 水源污染C 大气污染D 固体垃圾污染E 其他

4、您周围的人对于环境保护意识如何？（）

A 一定要保护环境B 尽力吧C 看情况D 不关我的事

5、您觉得现在政府、社会在环境保护方面做得怎么样？（）

A 做得很好B 力度还不够C 有待改进D 不好

6、针对环境问题，您认为政府该如何改进（）【可多选】

A 完善环保制度B 加大宣传力度，提高居民环保意识

C 加大环保投入D 加强对个人和企业的监督及管理

四、社会焦点情况调查

1、您觉得当地的医疗服务机构满足了您的医疗要求吗？（）

A 满足了B 满足了一大部分C 满足了一点D 没有满足E 说不清楚

2、您对当地的医疗服务机构的服务满意吗？（）

A 满意B 比较满意C 一般D 不满意

3、您认为当地医院目前在哪些方面需要改进（）【可多选】

A 医疗设备B 医疗收费C 医疗水平D服务质量

4、您了解城镇最低生活保障制度吗？（）

A 知道一点B 十分清楚C 完全不清楚

5、您认为低保金发放及时吗？（）

A 及时B 经常拖欠C 偶尔拖欠D 不知道

6、就您所在的地区，您认为低保标准能否满足实际需求（）

A 偏高B 合适C 偏低D不知道

7、您认为一些社区工作人员、民政局政府工作人员能够针对低保为群众办实事吗？（）

A 能B 大部分能C 不能，一些职位形同虚设D 不知道

衷心感谢您的配合！

调查员填写：

1、采访地点：省市县

2、调查员：

3、问卷录入名：

4、调查日期：2012年月日