中南大学暑期“三下乡”社会实践活动项目申报书_三下乡暑期社会实践

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附件编号:中南大学 2010 年暑期“三下乡” 社会实践活动项 目 申 报 书团队名称: 负责人姓名: 团队类别: □学院组建的团队 □ 学生自主联合组建的团队 项目类别: □党员博士服务团 □学院社会实践基地服务团 □大学生社会实践服务团中南大学学生社会实践活动领导小组 二〇一〇年六月填 表 说 明1.此表由参加暑期社会实践的团队负责人逐一填写.2.请下载本表后认真填写,不得改变本表结构.3.本表第一页编号不用填写.4.团队名称按以下格式统一填写: 集体组建(学院或社团等组织)的团队:中南大学×× ×(学院或社团等组织名称)赴×××(实践地点,具体到 ×省××市××县)×××(实践活动内容,如:义务支教)暑期社会实践团;学生自主联合组建的团队:中南大学赴× ××(实践地点,具体到××省××市××县)×××(实 践活动内容,如:建设社会主义新农村调查)暑期社会实践 团.5.“实践地点”一栏应详写,例:湖南省××市××区 ××乡××村或贵州省××市××单位.6.学生自主联合组建的团队的指导单位为团队负责人 所在的学院.7.团队负责人的联系方式请尽量详细.8.请将表上交至团队负责人所在学院分团委,分团委汇 总后统一上交至校团委 407 办公室,并将电子版发送至 csushsj@163.com,邮件名称为 “学院名称”.9.此表格及相关资料可在校团委升华网上下载.A 基本情况团队名称团 队 情 况实践地点 指导单位 参与人数 预算资金 姓 学 名 院 宿 联系方式 手 姓 名 单 机 位 专 业 E-mail 职称,职务 联系方式 舍 活动起止时间 是否愿意在未获得学校资助经 费的情况下自筹经费立项 性 专 别 业 身份证号 政治 面貌 年级指导 教师 是否随团参加活动 团队 组成 本科生数 硕士生数 博士生数 本人签字 指导教师人数 随团教师人数姓团 队 团 队名学院专业年级学号安全员 信息员队员B 实践计划主 要 活 动 内 容活 动 简 要 计 划活 动 组 织 方 式 构 想实 预 成 形践 期 果 式用途经费小计交通费 住宿费 资料费 其他合 时 间计 地 点 活动内容日 程 安 排C 项目审核意见本人自愿参加中南大学 2010 年暑期社会实践活动,并保证本人身 体和心理状况适合参加本次社会实践,对本次社会实践的目的,性质, 实践地的情况以及可能的风险有清楚的了解, 详细阅读并全部理解教育 团 队 成 员 安 全 承 诺 部令第 12 号《学生伤害事故处理办法》(2002 年 9 月 1 日生效).在我 团队社会实践期间,本人保证将自觉遵守国家法律法规和学校纪律,严 格执行学校关于暑期社会实践的各项规定, 遵守团队纪律, 不私自行动, 并保证个人安全,圆满完成团队实践任务.团队成员签

字2009 年月日请指出是否同意该团队的项目内容及是否同意该团队成员外出实践.姓 名 学 院 身份证号 联系方式学 院 意 见团队负责人所在学院团委意见: □同意 □不同意 该团队的项目内容.签字:盖章: 年 月 日学 校 学 生 社 会 实 践 活 动 领 导 小 组 办 公 室 意 见签字盖章: 年 月 日