工伤认定申请书_工伤认定申请书范本

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工伤认定申请书

山阴县劳动局：

我叫李炳达，男，1955年3月生。我于2011年9月开始在华夏煤业打工，开始在井下当把鈎工，后在场面开震动筛和皮带。

本人在工作期间，认真负责，任劳任怨，甘于吃苦，乐于奉献。受到领导、同志们的好评。春季放假期间皮带未工作，2012年1月24日矿部恢复生产，当天我上夜班，凌晨3点多，因皮带被冻僵输送不出煤，本人在皮带尾部处理事故时被震动筛溢出的煤块砸伤头部，倒在工作现场。同班工人杨生云救起后，被矿区的保安人员开车送往马营利民医院急救，在利民医院住院半个多月，矿部给报销了医疗费。后因头痛、行走不便又在矿部医科院治疗到9月份。后矿部不再承担任何费用。而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。本人请求劳动局仲裁委员会依照相关法律法规给予适当帮助和处理为盼。

申请人：李炳达二○一二年十二月十六日

证明

山阴县劳动局：

我叫杨生云，马营乡青杨岭村人，我和李炳达一块在华夏煤业开震动筛和皮带。2012年1月24日矿部恢复生产，当天我和李炳达上夜班，凌晨3点多，因皮带被冻僵输送不出煤，我和李炳达在皮带尾部处理事故，当时李炳达被震动筛溢出的煤块砸伤头部，倒在工作现场。我把他救起，后矿区的保安人员开车把他送往马营利民医院急救。

特此证明

证明人：杨生云

二○一二年十二月十六日