换证申请表_换证申请书

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受理编号：

换发《药品经营许可证》申请表

拟办企业名称：隶属部门：注册地址：企业法定代表人：企业负责人：

申请日期：年月日

填报说明

1、本表由申请核发《药品经营许可证》的申办人填写，报保定市食品 药品监督管理局。

2、请用规范字填写工整，不得涂改，遇有空缺项目填写“无”。

3、隶属部门，指企业直接隶属的部门或单位。

4、提交本表时，须同时提交下列材料：（1）申请书；

（2）工商行政管理部门预先核准的拟办企业名称证明文件复印件；（3）拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人的身份证明、学 历证明、执业资格证明或职称证明原件、复印件，个人简历，以及专 业技术人员资格证书、聘书；

（4）质量负责人、专业技术人员无业证明；

（5）拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人所在地出具的无 违反《药品管理法 》第76条行为的证明；

（6）拟办企业经营地址和仓库的地理位置图和平面布局图；（7）申办人提供材料真实性的自我保证声明。

（8）质量负责人一年以上经营质量管理经验证明，当地药监局核实盖章，核查人员签字。

（9）质量负责人无业证明，当地药监局核实盖章，核查人员签字。