购药申请_临时购药申请表

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购药申请

祝迟波，男，汉族，65岁，特克斯县木器厂退休员工，于2013 年2 月查出患膀胱癌，曾在伊犁州友谊医院进行治疗，效果较好。目前出院在家治疗，现申请县人民医院予以采购以下药物进行维持治疗。

注射用盐酸吡柔比星。规格：

予以特殊采购为盼！

特此申请，每次使用5支（深圳万乐药业有限公司）

申请人：

2013年3月6日 10mg