《药品经营许可证申请表乙类非处方药零售企业》_处方药销售记录表格

《药品经营许可证申请表乙类非处方药零售企业》由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“处方药销售记录表格”。

附表

1编号：

《药品经营许可证》申请表——乙类非处方药零售企业

申请企业名称(签章)：

隶属部门(签章)：

法定代表人(签字)：

申请人(签字)：

申请日期：年月日

杭州市食品药品监督管理局制

填报说明1、2、3、4、本表由申请者填写，一式二份，报所在地食品药品监督管理部门。隶属部门，指直接隶属的部门或单位。经营方式，填写零售或零售连锁。

经营范围，根据开办条件选择填写乙类非处方药：中成药；化学药制剂；抗生素制剂剂；生化药品；中药材（饮片）（限规定品种）。

5、6、（1）

本表所列各项内容填写不下时均可另附页。申请者应同时提交下列材料：（一式二份）

法定代表人、企业负责人的身份证复印件；质量管理员的身份证和药学专业技术人员确认证书复印件，在职在岗、不在其他单位兼职的有效证明。

（2）

营业场所、仓库的自有房屋产权证明；如为非自有房产的，则应提供该房屋的产权证明、租赁合同或其他合法房产使用证明；营业场所平面布置图。

（3）

工商行政管理部门出具的《企业名称预先核准通知书》；开办专柜的应提供《企业法人营业执照》。

（4）

法定代表人或企业负责人的有关证明文件（如董事会决议，股东会决议，主管部门任命文件等）。

（5）（6）（7）（8）

全体从业人员名册。

授权委托书（如法定代表人自行办理，则授权委托书不用提交）和申报资料承诺书。普通商业连锁企业应提供门店的《营业执照》及本款上述1，4，5，6条的资料。其他需提供的资料。