退保申请确认书_退保确认书

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退保申请确认书

姓名，由于 原因，本人自愿要求不继续参加大学生医疗保险，以后因各种原因所导致的疾病在门诊（校内外）及住院所发生的医疗费用由本人自付。并知晓不参保会停止享受所有有关大学生医保的医疗待遇政策。

院系： 班级： 身份证号：

申请人： 日 期：