病历复印申请书勿删_病历复印申请书

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病历复印申请书

患者姓名：住院号：出院科别：出院日期：

复印原因：① 本地报销② 异地报销③ 保险理赔④ 申请慢重症⑤ 查阅病情，外出看病⑥ 纠纷，司法鉴定⑦ 病退⑧ 其他的需要，特申请复印病历份。

委托书：今委托（关系：）前往驻马店市中医院复印我本人的住院病历资料。由此导致的所有后果均由我本人负责。申请人及电话：申请日期：

主管医师签名：科主任签名：

复印时需提供：

1、患者及其代理人有效身份证明。备注：有效身份证明为①二代身份证（有效期内）；②户口本；③驾驶证（有效期内）。

2、若患者死亡，应有①患者的死亡证明；②患者的有效身份证明；③患者近亲属、近亲属代理人的有效身份证明；④患者近亲属与患者关系的法定证明。病历复印申请书

患者姓名：住院号：出院科别：出院日期：

复印原因：① 本地报销② 异地报销③ 保险理赔④ 申请慢重症⑤ 查阅病情，外出看病⑥ 纠纷，司法鉴定⑦ 病退⑧ 其他的需要，特申请复印病历份。

委托书：今委托（关系：）前往驻马店市中医院复印我本人的住院病历资料。由此导致的所有后果均由我本人负责。申请人及电话：申请日期：

主管医师签名：科主任签名：

复印时需提供：

1、患者及其代理人有效身份证明。备注：有效身份证明为①二代身份证（有效期内）；②户口本；③驾驶证（有效期内）。

2、若患者死亡，应有①患者的死亡证明；②患者的有效身份证明；③患者近亲属、近亲属代理人的有效身份证明；④患者近亲属与患者关系的法定证明。