医疗机构校验申请书

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医疗机构校验申请书一：

申 请 单 位： (章)

法 定 代 表 人

(主要负责人) (章)

登 记 号

(医疗机构代码)

申请日期 年 月 日

受理日期 年 月 日

校验年度 XX年

湖南省卫生厅制

医疗机构校验申请书二：

申请医疗机构名称 (章)

法 定 代 表 人 (章)

(主要负责人)

登 记 号 □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)

申请日期 年 月 日

医疗机构校验申请书三：

医疗机构校验申请书

申请医疗机构名称 (章)

法 定 代 表 人 (章) (主要负责人)

登 记 号 □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码)

申请日期 年 月 日

中华人民共和国卫生部制