邀请上级医院会诊申请单_医院院内会诊申请单

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XXXX医院

邀请上级医院会诊申请单

医院医务处：

因患者（病情需要、家属要求），特邀请贵院(或指派)xx科xx专业xxx教

授于xxxx年xx月xx日xx时，到我院xx科xx专业会诊。

病史摘要 ：

术前诊断：拟行手术：会诊目的及理由：

会诊费及差旅费将按规定付与贵院，谢谢﹗

请会诊医师签字：

科室主任签字：

请会诊科室（盖章）

XXXX医院医务部