行政赔偿申请书_转行政赔偿申请书

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申请人：（基本情况）

申请事项：

申请事由：

此致被申请的行政机关名称申请人：年

月

日附：

1、书证

份

2、物证

份

3、证人证言

份

4、证人姓名、工作单位、住址注：基本情况中需写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址，如果是法人或者其他组织，应写明名称、法定代表人、住所、联系地址和邮政编码等。

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