费用减免申请_关于减免费用的申请

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费用减免申请

新棠镇卫生院：

患者性别岁，系镇委居民，现今因患 到贵院住院治疗，住院ID号（档案号），住院医疗总费用共元。因家庭经济困难，无法按规定结账，现特向贵院申请减免（或补助）部分医疗费用共元，敬请贵院领导审批。

申请人（患者∕家属）签名：

年月日

病人类别：

1、特困户∕五保户∕低保户□

2、慢性病急性发作住院（已建档）□

3、其他疾病住院困难户□ 病人主管医师：科主任：收款员：财务审核： 分管副院长：

院长：

意见：

年月日