工伤事故报告(申请前报案)_工伤申请事故报告

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工伤事故报告

报告人姓名：单位报告：口个人报告：口

1、企业名称：营业执照住所地：

邮政编码：联系电话：

2、受伤职工名称：性别：证件号码：

现居住地址：

邮政编码：联系电话：

3、有无签订劳动合同：（）有无参加工伤保险：（）

员工社保号：单位社保号：

4、发生事故时间：年月日（星期）时分

5、事故地点：

6、事发经过：（时间、地点、经过、送院）

7、医院诊断结果：

8、在场见证人员名称：

9、报告人现有资料：

口1 ．《 工伤认定申请表》份。

口2 ．劳动合同文书复印件或其他建立劳动关系的有效证明。

口3 ．医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。口4 ．工伤事故报告：内容包括时间、地点、受伤部位、事发经过、事故原因。

口5 ．受伤者的身份证复印件。若死亡的提交死亡证和火化证明或火葬收费发票和户口注销复印件、殓葬证。

口6 ．用人单位注册登记资料。

口7 ．受伤时在场工友的证明及其身份证复印件。

口8 ．委托代理的，提交委托书、代理人身份证明。

口9 ．因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明

口10 ．上下班途中受到机动车事故伤害的，提交：① 公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。② 路线图(标明：住所地址、单位地址、出事地点、勘查人、绘图人以及日期)。③ 住所地户口簿或居住地证明。④ 驾驶证、行驶证。⑤ 考勤表。

口11 ．因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

口12 ．在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48 小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

口13 ．属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。口14 ．属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《 革命伤残军人证》 及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

口15 ．

口16 ．

报告日期年月日