上晚自习申请表_晚自习申请表

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上晚自习申请

我是______年______班_________,由于家里不具备学习环境，特申请在学校上晚自习，并承诺：

1、遵守学校各项纪律；

2、保证每天都上自习；

3、晚5点后学生安全由家长负责，与学校无关。

说明：

1、因病、因事不能上自习需请假，2次不请假私自不上自习，取消上自习资格；

2、上自习期间2次违纪，取消上自习资格。

申请学生：

家长签字：班主任签字：年月日