北京市门头沟区慈善协会慈善救助申请审核表_慈善总会救助申请表

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《北京市门头沟区慈善协会慈善救助申请审核表》

填表说明

①基本和补充医疗保险根据北京市政府令第68号《北京市基本医疗保险规定》和京劳社医发[2001]16号《北京市企业补充医疗保险暂行办法》。

②医疗救助根据市民政局、市财政局、市卫生局、市劳动和社会保障局关于实施《北京市城市特困人员医疗救助暂行办法》的意见（京民救发[2002]138号）中规定的救助对象所享受的救助待遇。

③当地政府救助是指申请人所属区（县）政府提供的财力救助。④商业保险机构赔付是指申请人所投保的商业保险机构给予的赔付。⑤其他社会救助是指申请人所在单位、社会团体及其他社会力量等所提供的救助。

⑥职业状况是指在职、退休、下岗等。

填表要求

①此表填写一式叁份，村（居）委会、街镇民政科及区慈善协会各一份。②村（居）委会意见、街镇民政科审核意见必须加盖公章。

③此表格中所有项目填报不能空项，没有填“无”。如有缺项视为废表。④随表须附上相关证明材料：北京市城乡最低生活保证金领取证复印件；户口簿和身份证复印件；重大疾病求助者还须持医疗部门诊断书、正式医疗收费收据；单位或所属社区居委会（村委会）的证明等。⑤最终解释权归北京市门头沟区慈善协会。