提款申请书[1]_提款申请书

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提 款 申 请 书

葫芦岛银行 兴盛支行：

根据年月日我方与贵行签订的编号的《借款合同》，我方已全面落实《借款合同》约定的各项提款前提条件，特向贵行发出如下提款申请：

一、我方拟于年月日向贵行提取金额为人民币（币种）的借款。

二、本笔借款期限为个月，到期日为年月日。

三、请将本笔借款划入我方下列专门账户：

户名：

账号：

开户行：

四、根据借款合同和委托支付协议的约定，本笔借款采用贷款

人受托支付方式。在贷款人受托支付方式下，我方授权和委托贵行在将本笔借款划入我方账户后，支付给符合借款合同约定用途的下列支付对象账户：

户名：

账号：

金额：

开户行：

【本笔借款需同时支付给多个支付对象的，详见支付对象和账

户清单】

五、我方谨向贵行确认：

１、该笔借款将用于借款合同约定的用途；

２、在该通知发出之日及提款日，我方在借款合同中所作的所有陈述、保证和承诺仍然真实、准确、完整、有效。

3、截至本通知发出之日，我方的生产经营和财务信用状况未发生重大不利变化。

4、在本通知发出之日，不存在任何借款合同项下或与借款合同有关的违约或预期违约事件，我方进一步确认，在提款日也不会发生或存续任何违约事件。

5、本申请发出之后即为不可撤销。

借款人（签字）：

日期：年月日

支付对象和账户清单

支付对象1：

户名：账号：金额：

开户行：支付对象2：

户名：账号：

金额：开户行：支付对象3：

户名：账号：

金额：开户行：

借款人：（盖章）

年月日