职业病申请报告_职业病体检申请报告

2020-02-27 申请书下载本文

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附件 3建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书项目名称建设单位（公章）申请日期项目名称工程地址项目性质法定代表人联系人总投资概算(万元)实际总投资(万元)建设单位地址职业病危害预评价报告审核或备案报告编制单位审核或备案时间职业病危害类别严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查职业病危害控制效果评价单位申请类别备案□ 职工总人数职业病危害接触人数职业健康检查上岗前体检人数体检合格人数职业禁忌症人数受培训负责人职业卫生培训应培训人数职业病防治计划和实施方案设置或指定的职业卫生管理机构职业卫生管理措施职业卫生管理制度和操作规程职业卫生档案和健康监护档案职业病危害事故应急救援预案实际培训人数有 □ 有 □ 有 □ 有 □ 有 □ 无□ 无□ 无□ 无□ 无□ 培训单位验收□ 男女设计单位审查时间轻微□ 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 项目负责人联系电话其中：职业卫生投资其中：职业卫生实际投资邮政编码审核或备案机关审核批准或备案文号一般□ 严重□ 审查机关审查批准文号万元万元申报材料： □ □ □ □ □ □ □ □ 1.申请建设项目职业病防护设施竣工验收或备案的公函 2.建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书 3.建设项目职业病危害控制效果评价报告 4.建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件）(2 份)（2 份）（2 份）（2 份）5.建设项目职业病危害预评价报告的批复或备案通知书（复印件）（2 份）6.建设项目职业病防护设施设计的批复（复印件）7.职业病危害控制效果评价工作委托书（复印件）8.委托申报的，应提供委托申报证明（2 份）（2 份）（2 份）主管部门意见：主管部门领导（签名）：（单位公章）年月日篇2：职业病鉴定申请书

职业病鉴定申请书

申请人: 身份证号: 家庭住址: 申请事项: 请求依法对其丹东市职业病防治院给出的丹职防院尘诊(2013)第3号职业病诊断结论进行鉴定。申请原因: 申请人2013年5月3日在丹东市职业病防治院取得丹职防院尘诊(2013)第3号职业病诊断证明书。因对其诊断结论(即矽肺壹期)有异议，现根据《职业病诊断与鉴定管理办法》第91号第三十六条相关规定，依法提出本鉴定申请。

申请理由: 申请人于2004年3月—2012年12月在xx煤矿从事“凿岩”工作8年余，期间经常有胸闷，气短症状。未在意，未诊治。在2011年11月份上述症状加重，经到镇医院做了x线摄影等检查，x线诊断医师给出的报告是ⅱ期尘肺，建议去上级指定医院进一步诊治。2012年—2013年曾多次前往丹东市职业病防治院和其它医院进行检查，诊治。丹东市职业病防治院未给出诊断书，其它医院治疗均不见效果。2013年1月7日在申请人要求的情况下在丹东市中心医

院进行了2天住院观察，诊断。直至2013年5月3日院方才通知到医院取得丹职防院尘诊（2013）第3号诊断结论。丹东市职业病防治院并没有起到及时，便民的原则。申请人对其丹东市职业病防治院给出的诊断书结论时间之长，是否真实产生疑义。

综上所述，为维护申请人的合法权益希望通过鉴定，对其病症，病情等再进一步核实，以保障申请人能够在今后的治疗中对症下药。

特依法向上级卫生行政部门申请职业病鉴定。

申请人: 年月日篇3：职业病诊断申请书

广东省（广州市）职业病诊断鉴定办公室

职业病诊断鉴定申请表

注：本表格一式一份，由诊断机构存档。

申请职业病诊断鉴定须知

一、当事人对职业病诊断有异议的，应在接到职业病诊断证明书之日起30日内，向作出诊断的医疗卫生机构所在地设区的市级职业病诊断鉴定办公室申请首次鉴定。

当事人对首次鉴定结论不服的，可在接到职业病诊断鉴定书之日起15日之内，向省职业病诊断鉴定办公室申请最终鉴定。

当事人如自愿放弃首次鉴定权利，也可直接向省职业病诊断鉴定办公室申请最终鉴定。

二、申请职业病诊断必须如实提交以下各项材料：