医疗纠纷调解申请书(患方)_医疗纠纷调解申请书

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医疗纠纷调解申请书（患方）

一、患方当事人基本情况

二、申请调解的纠纷事实：

三、申请调解的争议要点及理由：

四、申请调解的赔偿金额：特申请鞍山市铁东地区医疗纠纷调解委员会予以调解。

申请人：申请日期：年月日