某县基础教育科研课题成果鉴定申请书概要_基础教育科研课题申请

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xx县 基 础 教 育 科 研 课 题

成果鉴定申请书

课题批准号

课 题 名 称

课题负责人

所 在 单 位

填 表 日 期 年 月 日

xx县基础教育科研领导小组办公室

201x年x月修订 填 写 说 明

一、本申请书仅适用于列入合阳县基础教育科研课题的结题鉴定申请。

二、请认真如实地填写表内栏目。无内容填写的栏目可空白；所填栏目不够用时可加附页。

三、课题负责人如申请成果免予鉴定，则填写“表四”中的内容，否则无须填写。

四、本申请书报送2份（1份原件，1份复印件）。

五、xx县基础教育科研领导小组办公室地址： 合阳县文化街（合阳县教学研究室教育科研组）。

一、基本情况

提交鉴定的成果主件

成果

成果附件

申请鉴定方式（通讯鉴定或现场鉴定）：

原计划成果形式

原计划完成时间 年 月 日

通讯地址

联系电话

课题组主要成员名单

姓 名 工作单位

邮编

电子信箱

职务和职称

承担任

务

二、申请鉴定成果的简要介绍与自我评价

从理论价值和应用价值对本课题成果进行概述（限1500字内，本页不够可加页）

三、建议回避鉴定的专家名单

课题组可提出可能影响评价公正性的专家, 建议回避鉴定本成果，并说明理由；建议回避鉴定的专家人数不得超过2人。

姓 名

四、申请免于鉴定的理由

理由：

证明材料（可另附页）：

五、课题负责人所在单位意见

公章

单 位 职 称

建议回避鉴定的理

由

单位负责人签章 年 月 日

六、县基础教育科研领导小组办公室审批意见

公 章

负责人签章：

年 月 日