立案申请表_法院立案申请表

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中华人民共和国药品监督行政执法文书

立案申请表

（）立申[]号

案 由：

当事人：法定代表人（负责人）：

地址：联系方式：

案件来源：案情摘要：

经初步审查，当事人的行为涉嫌违反了________________________________________

_______________________________________________________的规定，申请予以立案。

经办人：

年月日

承办机构负责人意见：

年月日

审批意见：________________________________________，本案自年月

日起立案，由、承办。

主管领导：年月日