低压供电单位客户用电申请单_客户提出低压用电申请

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本格填写(户名)本格填写(用电地址)

行业类别 法 人

本格填写(要求送电日期)填写(工商营业执照)

填写(行政区)填写联系电话 电气联 系 人

电气联系地址

电费联 系 人

填写(组织机构代码证)

电气联系电话

电气邮编

电费联系电话

电费邮编

电费帐单邮寄地址

电费(付款单位)

电费(开户银行)

电费(开户帐号)

装接容量（千瓦）新装 装接容量（千瓦）新装

合计容量 合计容量

备注 备注

原合同供电容量 原合同供电容量

新装/增容/减容 新装/增容/减容

新合同供电容量 新合同供电容量

第四个月的契约限额

备注

填 表 人

年年月日