07肌电图检查申请单_肌电图检查室

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07肌电图检查申请单、报告单； 规格：19*13cm宽（笔记本大小）

……医院肌电图检查申请单

姓名 性别 年龄 科室 病室 门诊号 住院号

症状体征：

临床诊断：

检查部位：

申请医师： 年 月 日

……医院肌电图检查报告单

姓名 性别 年龄 科室 病室 门诊号 住院号 临床诊断：

检查项目：（左右胫前骨神经）

一、检查结果： 放松： 轻收缩： 强收缩：

二、传导速度检查结果：

检查意见：

检查医师： 年 月 日